小通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗上尿路结石围手术期护理

何 丽 （麻城市人民医院泌尿外科，湖北 麻城438300）

我科从2010年3月至2011年3月采用小通道经皮肾镜钬激光碎石取石术 （mPCNL）治疗上尿路结石51例，经精心护理，效果满意。现就围手术期护理体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组51例中男31例，女20例。年龄21～69岁，平均46.8岁。其中鹿角型形结石11例，单发性肾盂结石16例，多发性肾结石28例。同时一期行双侧mPCNL术2例，一侧行PCNL同时另一侧行输尿管镜碎石术9例。其中有泌尿系结石开放手术史者5例，患肾曾行ESWL者8例，复杂性肾结石均行三维CT成像。结石最大直径6.0cm×8.0cm。46例并发不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

所有病例均采取硬膜外麻醉，术前取截石位向术侧插入输尿管导管后，患者改俯卧位，在腹部下方垫一小枕，使腰背部成低拱形或一平面，选择腋后线与11肋间或12肋下交界点为穿刺点，在B超引导下进行穿刺，穿刺成功后置入安全导丝，将穿刺通道扩张至F16～F18，留置相应型号建立经皮肾操作通道，以F8.0／F9.8Wolf输尿管硬镜用钬激光碎石、取石。利用灌注泵的水压或逆行注水将击碎的结石冲出或以取石钳夹出。术后常规留置F5－F7双J管及F14－F16号肾造瘘管。术后5～7d常规复查X线片，以了解结石残留情况，决定是否拔除肾造瘘管或二期取石。

1.3 结果

51例中有48例一期碎石或取石，3例行二期碎石或取石。其中采取单通道取石44例，双通道取石7例。肾造瘘管平均留置5d，平均术后住院时间6.5d。残留结石直径大于0.6cm者3周后予以ESWL术。其中1例患者出现多次出血，经检查诊断为肾脏血管动静脉瘘，行高选择性栓塞后治愈。1例患者并发肾周积液并感染，单纯抗感染治疗效果不佳，行穿刺引流辅以抗感染治疗后治愈。本组患者未出现邻近脏器损伤等并发症。

2 围手术期护理

2.1 心理护理

护士首先要了解患者的一般情况，如疾病情况、经济状况，心理状态，认知状态、文化程度、自理能力等。与患者进行良好的沟通，实施全面的健康教育，使患者及家属了解手术的目的、方法、效果、优越性、安全性以及良好的围手术期配合对疾病恢复的重要性。及时发现并解决患者不同时期的心理问题，使患者以良好的心理状态完成术前体位训练以及手术中、术后的配合。因mPCNL手术是在患者完全清醒状态下进行，而术后的各项护理措施能否落实到位与患者的心理状态及配合程度有直接关系，所以落实好围手术期心理护理及健康教育以取得患者及家属的配合至关重要。

2.2 术前护理

2.2.1 手术体位训练 指导患者进行俯卧位及截石位的练习，尤其是俯卧位，从俯卧30min开始训练，再延长至1、2、3、4h，如果病人没有练习，术中长时间的俯卧很难坚持［1］。

2.2.2 术前准备 配合医生协助患者做好术前常规检查，并行静脉肾盂造影检查，以掌握结石体积、具体分布部位以及肾脏输尿管的形态及功能。有泌尿系感染者术前3d使用抗生素控制感染，观察体温变化。做好皮肤准备，术前禁食10h，禁饮6h。术前晚灌肠。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后24h密切观察生命体征的变化，测血压、脉搏，q1h，平稳后酌情测量，若有脉快和血压下降应考虑有无出血及内脏脏器损伤发生，立即告知医生进行处理。注意观察体温变化，及时处理感染，若出现高热即给予物理降温。术后平卧6h后取半卧位或侧卧位，卧床1d后若无明显出血可下床适当活动，若有出血，则应延长卧床时间，指导床上活动，有效咳嗽，防止肺部感染。术后排气后可进流质饮食，无腹胀可逐渐改为普通饮食，注意多食新鲜的富含粗纤维的蔬菜水果，防止便秘。指导患者多饮水。对患者的疼痛不适遵医嘱对症处理，并安慰患者，耐心解释，解除患者的紧张情绪。

2.3.2 肾造瘘管护理 首先告知患者肾造瘘管的意义及注意事项，取得患者的配合；术后常规夹闭肾造瘘管2h后开放肾造瘘管，如尿管引流尿液颜色深，则延长至4h，起到压迫止血的作用；妥善固定引流袋于低于肾盂的位置并保持通畅，防止管道扭曲、过度牵拉、脱落及引流液返流，定时挤压引流管，发现引流不畅时，应在无菌原则下用生理盐水低压冲洗，以恢复通畅；观察引流液的颜色、量及性质，作好记录；每日无菌操作下更换引流袋；观察肾造瘘口周围敷料情况，如有渗湿要考虑是否有造瘘管堵塞并及时更换，保持敷料清洁干燥。

2.3.3 留置导尿管护理 留置导尿管是导致尿路感染最主要的危险因素［2］，因此对留置导尿管的正确护理可以有效预防尿路感染。首先妥善固定导尿管，引流袋置于低于尿道口的位置，持续开放并保持通畅，防止尿液逆流，及时放尿；观察尿液的量、颜色及性质并作好记录；保持会阴部清洁，尿道口消毒每日两次。

2.3.4 双J管护理 输尿管膀胱开口的抗返流机制因双J管的存在而消失，若护理不当会引起尿液返流，严重者会影响肾功能［3］，因此要告知患者留置双J管的目的、意义及注意事项，置管期间多饮水，及时排尿，避免引起腹压增高的因素，预防便秘，防止感冒咳嗽，避免不当的活动，如突然下蹲、弯腰及重体力活等，防止尿液返流以及双J管滑脱、移位。如患者突然出现血尿和腰腹疼痛，要及时告知医生，检查双J管有无滑脱、移位或堵塞。

2.4 并发症的护理

2.4.1 出血护理 出血是mPCNL最常见的并发症，较少出血多为术中损伤粘膜或引流管和双J管刺激所致无需特殊处理，若出血量大未及时处理则会发生休克。密切观察肾造瘘管引流情况、患者生命体及主诉可以及时发现有无出血。若肾造瘘管引流处呈鲜红色液且逐渐增多，患者诉心慌等不适，出现面色苍白，出冷汗、血压下降，脉搏加快等情况说明有出血发生，立即嘱患者卧床休息，并夹闭肾造瘘管压迫止血。本组1例并发迟术后多次出血，经检查确诊为肾脏血管动静脉瘘，给予高选择性栓塞治疗后治愈。

2.4.2 肾周渗液或合并感染护理 经皮肾术后肾周渗液或合并感染往往早期表现腰部肿胀、疼痛不适、发热等，术后密切观察，若患者手术侧腰部有肿胀疼痛则应考虑有无肾周渗液或感染存在，并及时告知医生处理。预防感染首先要控制好术前感染，术后除了正确的管道护理之外，还要告知患者多饮水，观察体温变化，及时对症处理；遵医嘱应用敏感抗生素。本组有1例患者术后出现发热，经B超检查发现肾周积液合并感染，单纯抗感染治疗效果不佳，予以穿刺引流后治愈。

2.4.3 邻近脏器损伤护理 术后注意倾听患者主诉，观察患者无胸痛、腹痛及呼吸困难，有无腹部压痛及反跳痛等体征，有无突发血压下降等。从而早期发现，及时处理胸膜损伤、肠管损伤以及其他脏器的损伤。本组未出现胸膜、肠管等邻近脏器损伤等并发症。

2.5 出院指导

指导患者多饮水 （3000～4000ml／d）以稀释尿液，降低尿液中溶质浓度，减少晶体残渣沉积［4］，及时排尿，不憋尿；多食新鲜的富含粗纤维的蔬菜水果，防止便秘；避免剧烈运动以及突然增加腹压的动作，防止尿液返流引起感染以及双J管移位；术后2～4周拔除双J管，拔管前复查腹部平片及B超。

小通道经皮肾镜取石术取代传统的PCNL术治疗上尿路结石创伤更小、更安全、更高效，围手术期全面细致的护理，特别是对患者术前心理护理、体位训练及术后针对性的病情观察和护理可以有效防止围手术期并发症的发生。

［1］梅为玲，张环兰 .维持经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石的护理34例 ［J］.中国实用护理杂志，2004，20（3）：29.

［2］郭应禄 .泌尿外科内镜治疗诊断学 ［M］.北京：北京大学医学出版社，2005：108－130.

［3］胡丹，李莺 .输尿管镜钬激光碎石治疗结石病人的护理 ［J］.护理研究，2003，17（15）：906－907.

［4］马翠英，钱纬，吴林梅 .经尿道输尿管镜术治疗输尿管结石的护理 ［J］.护理学杂志，2000，15（12）：734.