脓毒败血症误诊为精神病医疗纠纷1例

郑剑，高珍，许小明，李艳红

（1.南昌大学基础医学院法医学教研室，江西南昌 330006；2.南昌大学司法医学鉴定研究所，江西南昌 330006；3.南昌大学第二附属医院感染科，江西南昌 330006）

脓毒败血症误诊为精神病医疗纠纷1例

郑剑1，2，高珍1，3，许小明1，2，李艳红1，2

（1.南昌大学基础医学院法医学教研室，江西南昌 330006；2.南昌大学司法医学鉴定研究所，江西南昌 330006；3.南昌大学第二附属医院感染科，江西南昌 330006）

法医学；脓毒症；医疗纠纷

1 案例

1.1 简要案情

高某，女，22岁，某年1月27日入住某县妇幼保健院自然分娩一子。1月29日突然出现神志模糊、躁动不安，立即转入某市中心人民医院治疗，该院诊断为围产期精神障碍，并于2月2日将患者转入某市精神专科医院治疗，考虑不能排除器质性精神障碍，又于2月5日凌晨转回某市中心人民医院，行CT检查后当日转入某大学附属医院急诊室留院观察。患者病情不断恶化，最终出现全身多处出血表现，于2月7日凌晨死亡。

其家属认为患者的死亡是某市中心人民医院对疾病误诊，拖延了最佳治疗时机造成的，而该医院则认为其整个治疗过程不存在过失，遂形成纠纷。某市人民法院委托对高某在该医院治疗期间，医院的诊疗行为是否存在医疗过失；如有过失，与高某的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某县妇幼保健院诊疗经过

高某因“停经39+2周，阵发性宫缩痛3h余”于某年1月27日入院，当日16：45在会阴侧切术下娩出一活男婴。产妇于1月29日12：30开始沉默无语、无应答，13：00出现烦躁不安、神志不清，双眼凝视、对光反射存在，无病理反射。给予安定对症治疗。诊断考虑为：产后子痫？产后抑郁症？脑血管意外？告病危后转某市中心人民医院治疗。

1.2.2 某市中心人民医院第一次诊疗经过

因“突发神志不清、躁动不安3h”于1月29日入院。入院时生命体征平稳，神志不清，躁动不安，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢见自主活动，肌张力正常，双侧Babinski征（+）？颈软。血常规示：白细胞12.4×109/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞13%。头颅MRI示：左侧额叶皮层下小灶状缺血。诊断考虑为：围产期精神障碍。2月2日转某市精神专科医院继续治疗。

1.2.3 某市精神专科医院诊疗经过

因“无故哭泣、行为异常5d”于2月2日入院。入院时生命体征平稳，神经系统检查不配合，双眼紧闭，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧膝腱反射活跃，双上肢腱反射未引出，双上肢针刺无反应，双下肢针刺能回避，肌力无法判断，病理反射未引出。精神检查：接触交谈不合作，百问不答，情感反应不协调，无自知力，行为异常。脑脊液检查正常。头颅MRI示：左侧皮层下小缺血灶。诊断考虑为：分裂样精神病，不排除脑器质性疾病可能。给予氯硝西泮静脉滴注和营养支持对症处理后，患者一直处于中度嗜睡状态，深度刺激仍未醒。2月5日转回某市中心人民医院继续治疗。

1.2.4 某市中心人民医院第二次诊疗经过

2月5日头颅CT示：双枕叶白质密度稍低。当日下午转入某大学附属医院诊治。

1.2.5 某大学附属医院诊疗经过

因“意识障碍8d”于2月5日上午入院，生命体征平稳，昏迷，对言语无反应。血常规示：白细胞10.2× 109/L，中性粒细胞84.2%，淋巴细胞14.3%。头颅MRI示：缺血性脑血管病，不排除炎症改变。脑脊液检查正常。诊断：急性脑梗塞，弥散性血管内凝血。患者于2月6日晚全身多处出血，家属自动要求出院。患者于2月7日凌晨死亡。

1.3 尸体检验

尸体解剖：脑、心、肺、肝、脾、肾等器官表面、切面呈淤血、水肿改变，子宫内膜面粗糙，可见稍多暗红色絮状物附着。

组织病理学检查：脑膜血管扩张、充血；脑组织疏松、水肿，脑实质神经元及血管周围间隙增宽；神经元肿胀。心肌间质疏松、水肿，部分区域见灶状中性粒细胞浸润；心肌纤维横纹欠清楚，部分区域心肌纤维断裂；心外膜、心内膜未见明显异常；冠状动脉各分支未见粥样硬化斑块等异常。肺膜未见增厚，绝大部分肺泡萎陷不张，肺泡间隔血管扩张、充血，部分区域肺泡腔内见中性粒细胞浸润。气管、支气管黏膜上皮部分脱落，黏膜层见以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，并见出血；黏膜下及外膜未见明显异常。食管黏膜上皮部分脱落，黏膜层见较多中性粒细胞浸润，余未见明显异常。脾被膜无增厚，脾小体等结构清楚，脾窦扩张、充血，脾窦内可见中性粒细胞浸润。子宫平滑肌肥大，内膜脱落，部分区域内膜组织坏死钙化，并见中性粒细胞浸润及脓细胞形成；间质血管扩张、充血，可见血栓形成及细菌菌落。

法医病理学诊断：（1）化脓性子宫内膜炎伴血栓形成；（2）细菌性肺炎，双肺不张；（3）心肌间质中性粒细胞浸润，心肌纤维变性、断裂；（4）化脓性支气管炎；（5）化脓性食管炎；（6）败血脾；（7）脑水肿。

死亡原因：高某因患脓毒败血症（化脓性子宫内膜炎、细菌性肺炎、心肌间质中性粒细胞浸润、化脓性支气管炎、化脓性食管炎、败血脾）导致多器官功能衰竭而死亡。

1.4 鉴定意见

某市中心人民医院在对高某的诊疗过程中存在过失，该过失与高某的死亡之间存在因果关系，医疗过失行为在死因构成中的过错参与度为30%。

2 讨论

脓毒败血症系由病原菌引起的全身性炎症反应，其临床症状常表现为骤起高热、头昏、头痛、恶心、呕吐、神志淡漠或烦躁、谵妄、昏迷、心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难等；实验室检查主要表现为白细胞计数增高，可达20×109/L～30×109/L以上，或细胞核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。如病情发展，感染未能控制，可出现脓毒性休克或急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭，本例即最终发展为多器官功能衰竭而死亡。

脓毒败血症患者若在原发感染灶的基础上出现典型的脓毒症临床表现，一般不难作出诊断，但有时原发感染灶比较隐蔽或临床表现不典型，诊断困难。因此对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，应提高警惕，以免误诊和漏诊[1]。本例产妇分娩后发病主要表现为神经系统功能障碍，其次为血象轻微升高，其他表现均不典型，属于脓毒败血症中比较隐蔽的类型，存在一定的误诊概率。

医疗过失鉴定中，需审查医方是否尽到各项注意义务。在本例，要判断医方在诊疗过程中是否尽到注意义务，则要看是否达到注意义务的判断标准即注意标准。根据目前国内较为普遍的认识，注意标准分为具体标准和抽象标准，后者要求医方所尽注意义务的程度要与其“医疗水准”相适应，即要具体考虑医疗机构或医师自身的专业水准[2-4]。根据该原则审视该案例，医方诊断是存在过失的。患者表现出严重神经系统功能障碍，结合两天前该患者曾经分娩，可能合并产后感染（子宫可成为原发感染灶）；同时，患者没有精神疾病的家族史，本次不存在精神创伤的打击。某市中心人民医院作为三级医院，在诊断上应该考虑到产后感染致脓毒败血症的可能，不仅仅考虑到精神障碍。因此，认为医方未尽到与其“医疗水准”相当的注意义务。

由于医方的误诊进而导致延误脓毒败血症的治疗，患者最终因脓毒败血症致多器官功能衰竭而死亡，医方的过失与高某的死亡之间存在因果关系。但是，考虑本例发病的隐蔽性、疾病的凶险性及同时存在其他医院的过失行为，认为某市中心人民医院的过失在患者死因构成中的过错参与度为30%。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：158-160.

[2]王旭.医疗过失技术鉴定研究[M].北京：中国人民公安大学出版社，2009：59-61.

[3]王岳.医事法[M].北京：人民卫生出版社，2009：67-68.

[4]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2009：292-293.

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.016

1004-5619（2013）05-0380-02

郑剑（1980—），男，江西玉山人，硕士，主检法医师，律师，主要从事法医病理学、法医临床学科研及检案工作；E-mail：zhengjian2004@163.com

2013-05-09）