表现与半球梗死体征相似的脑桥梗死临床特征研究

童秋玲，夏炎火，葛力瑜，张 旭，陈为安，李又成

脑桥梗死是脑梗死中较常见的临床类型之一，主要表现为典型的脑桥交叉综合征，即同侧颅神经及对侧运动或感觉受累，如Millard-Gubler综合征、Foville综合征或Raymond-Cestan综合征等。由于脑桥特殊的解剖结构，典型的脑桥交叉综合征少见，其临床表现易被误诊为大脑半球梗死。本研究通过比较临床体征相近的脑桥梗死与大脑半球梗死，分析两者在危险因素、影像学结果以及各临床特征间的异同，为临床早期鉴别提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年7月—2012年9月在温州医学院附属第一医院神经内科住院的急性脑梗死患者的临床资料，所有患者经临床及颅脑磁共振成像 (MRI)证实符合新发脑梗死，均在发病5 d内行颅脑CT及颅脑MRI、磁共振血管造影(MRA)。选取其中临床资料齐全的97例患者为研究对象。入选标准:(1)发病年龄18～80岁;(2)发病在1周内的急性脑梗死患者;(3)仅表现为一侧运动和 (或)感觉障碍等对侧大脑半球梗死体征。排除标准:(1)既往卒中或其他颅内病变遗留神经功能障碍者;(2)伴有眩晕、共济失调等高度提示病灶位于后循环者;(3)伴发典型脑桥梗死体征者，如交叉性神经体征、眼震、眼球运动障碍或侧视障碍等;(4)伴发意识障碍者。按颅脑MRI所示梗死部位分为脑桥梗死组和大脑半球梗死组。其中脑桥梗死组46例，男25例、女21例，病灶位于脑桥左侧24例、右侧17例、双侧5例，年龄52～85岁、平均 (67.4±9.9)岁;大脑半球梗死组51例，男29例、女22例，病灶位于脑桥左侧31例、右侧19例、双侧1例，年龄37～86岁、平均 (62.6±12.5)岁。

1.2 方法 回顾性分析97例患者的临床特征及实验室检查结果。

1.2.1 临床特征 收集患者脑血管病危险因素，包括年龄、烟酒情况及高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症及梅毒的患病情况等。根据病例资料获取患者的起病方式、发病早期 (≤1周)病情有无进展、临床症状及体征。

1.2.2 实验室检查方法 (1)血清学检查:患者入院后次日抽静脉血检测血脂、空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、出凝血系列、同型半胱氨酸 (Hcy)、梅毒血清学试验、人类免疫缺陷病毒 (HIV)抗体、血常规、血电解质及肝肾功能等。(2)检查心电图及心脏彩超。(3)影像学检查:颅脑MRI采用GE Signa HDX 3.0T磁共振扫描仪，扫描序列包括轴位T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复序列 (FLAIR)、磁共振扩散加权成像 (DWI)及矢状位T1WI;MRA采用3DTOF技术，检查颅内大动脉的狭窄或闭塞情况，以本院Annet PACS系统为平台分析图像。参考文献［1］将脑桥梗死分为A(旁正中部型)、B(外侧部型)、C(被盖部外侧型)、D(混合型)4型。影像学评价标准:MRA示动脉管腔节段性狭窄，其远端动脉分支减少或显影差者为狭窄;动脉血流中断，其远端动脉不显影，无血流信号者为闭塞。颅脑CT所示病灶与颅脑MRI相符，且能解释体征者为颅脑CT阳性。(4)颅内外血管检查:采用Acuson公司Sequoia 512型超声诊断仪，7～12 MHz线阵探头，检查颈椎动脉及双下肢动脉。以动脉内膜-中层厚度 (IMT)增厚 (≥1.2 mm)和探及动脉粥样硬化斑块 (动脉内-中膜局部隆起、增厚，向管腔内突出)视为动脉粥样硬化的评价指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。计量资料以 (x±s)表示，组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用四格表χ2检验或Fisher精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较 脑桥梗死患者A型32例，B型4例，C型2例，D型8例。两组性别、吸烟率、饮酒率和高血压、冠心病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、梅毒、两侧颈动脉粥样硬化、双下肢大动脉粥样硬化、安静下起病、头痛、构音障碍的发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而脑桥梗死组年龄和糖尿病、基底动脉狭窄或闭塞、其他颅内动脉狭窄、早期病程进展、非旋转性头晕、饮水呛咳的发生率均高于大脑半球梗死组，而早期颅脑CT阳性率低于大脑半球梗死组，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 临床体征 脑桥梗死及大脑半球梗死的临床体征表现可相似，颅脑MRI所示病灶既可位于脑桥，也可位于大脑半球不同部位 (见图1～3)，且两组不同临床体征的发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);其中两组对侧偏瘫发生率分别为34.8%和39.2%，对侧偏瘫+偏身感觉减退发生率分别为21.7%和21.6%(见表2)。

图1 表现为右侧纯运动性轻偏瘫 (PMH)(DWI)Figure 1 Patients with pure motor hemiparesis(DWI)

图2 表现为右侧均等性偏瘫及偏身感觉减退 (DWI)Figure 2 Patients with hemiplegia and hemihypoesthesia on the right side(DWI)

表1 两组临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 两组临床体征的发生率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of clinical signs between two groups

图3 表现为右侧不均等性偏瘫 (上肢远端重于下肢)(DWI)Figure 3 Patients with different degrees of hemiplegia on the right side(the distal upper extremity more serious than lower limbs)(DWI)

3 讨论

1965年，Fisher首次报道脑桥腔隙性梗死可表现为纯运动性轻偏瘫 (PMH)等类似于大脑半球的体征，其后Nighoghossian等［2］发现脑桥梗死中表现为PMH者高达28.5%。近年来，随着颅脑MRI在临床上的普遍应用，发现部分脑桥梗死患者除表现为PMH外，也可表现为严重的偏瘫和 (或)偏身感觉障碍、单纯肢体瘫痪，甚至单肢瘫痪等对侧大脑半球梗死体征，容易导致临床定位诊断错误，延误治疗。

本研究发现脑桥梗死组在临床体征方面表现形式多样，可表现为锥体束不同部位受损的组合，以对侧偏瘫或 (和)偏身感觉减退最多见，但与大脑半球梗死组相比，各种临床体征的发生率无明显差异。有报道脑桥梗死所致的PMH上肢远端多重于下肢［3］，但就这一体征而言，两组间也无明显差异，提示两组在临床体征的表现形式、肢体瘫痪程度等方面非常相近，仅靠临床体征很难鉴别，这是临床误诊的关键。而脑桥梗死出现半球梗死体征的原因可能与其解剖结构、血管分布、病灶部位等密切相关［4］。本研究发现体征类似于大脑半球梗死的脑桥梗死，多见于A型，即脑桥基底部的旁中央动脉分布区，早期颅脑CT阳性发现极少 (仅2例)，这可能与CT对脑干梗死的显示率较低有关，也可能与病灶较小及后颅窝的骨性伪影干扰有关。由于无法在发病早期通过颅脑CT确定责任病灶位置，尤其在部分缺乏MRI的基层医院，导致不能及时做出诊断，正确评估病情，从而延误治疗。因此，探寻对此类脑桥梗死有鉴别意义的临床特点非常重要。

目前脑桥梗死的具体病因及危险因素尚不明确。以往认为高血压是最重要的危险因素［5］，但本研究发现脑桥梗死组中高血压发生率与大脑半球梗死组无明显差异，且两组在颈动脉及双下肢动脉粥样硬化方面也无差异，提示两组均有动脉粥样硬化的发病基础，高血压是两组共同的危险因素。但本研究中糖尿病在脑桥梗死组中更常见，这可能与不同危险因素对前、后循环的影响不同，而糖尿病更容易累及椎-基底动脉系统，尤其是脑桥基底部旁正中动脉有关，也可能与供应脑桥的血管多为穿支动脉，糖尿病可促使小动脉及微小动脉发生病变有关［6-8］。本研究发现与大脑半球梗死组相比，脑桥梗死组年龄较大，但Ling等［9］报道两组在年龄上无明显差异，这可能与Ling等入选患者的病情较轻，且入组病例数较少 (脑桥梗死组仅12例)有关。本研究也发现脑桥梗死组基底动脉狭窄或闭塞发生率明显高于大脑半球梗死组，提示基底动脉狭窄或闭塞是其主要的血管性病因。

在临床表现方面，本研究发现脑桥梗死组中发病早期(≤1周)病情多进展，在这些早期病情进展的患者中合并糖尿病23例，明显多于大脑半球梗死组8例，这可能与糖尿病可加重脑桥穿支动脉粥样硬化，引发局部血液流变学环境恶化，导致高凝状态，从而扩大梗死面积，加重临床症状有关［10］。本研究观察到脑桥梗死组起病早期多伴有非旋转性头晕，这种非旋转性头晕主要出现于起病早期，并非长期存在，且头晕与发病早期的血糖水平无关。但本研究也发现当患者伴有饮水呛咳时，则脑桥梗死的可能性更大。通常认为卒中后饮水呛咳多见于延髓或双侧皮质延髓束受损，而在本研究中，单侧脑桥梗死也可出现饮水呛咳，这可能与梗死后血流动力学改变使健侧脑干的皮质延髓通路出现异常反应有关，也可能与吞咽肌群接受运动皮层支配的不对称性 (即存在显著的单侧优势化支配)有关［11］。对于存在饮水呛咳的患者，入院后需尽早行吞咽评估，以指导用餐，避免误吸或窒息。

综上所述，与大脑半球梗死体征相似的脑桥梗死因临床症状不典型，早期颅脑CT阳性率低，在缺乏颅脑MRI的基层医院，容易误诊，值得关注。这就提醒临床医师，对于查体表现与大脑半球梗死体征相似的患者，应详细询问病史，仔细查体，当患者年龄较大，有糖尿病史，尤其是发病早期存在非旋转性头晕或 (和)饮水呛咳，颅脑CT未见病灶时，应高度怀疑病灶位于脑干，此类患者发病早期 (即急性期内)病情多有加重倾向，需与家属言明，并尽早行颅脑MRI检查，及时给予针对性治疗，以免延误病情。

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6 Subramanian G，Silva J，Silver FL，et al.Risk factors for posterior compared to anterior ischemic stroke:an observational study of the Registry of the Canadian Stroke Network ［J］.Neuroepidemiology，2009，33(1):12-16.

7 Ichikawa H，Kuriki A，Kinno R，et al.Occurrence and clinicotopographical correlates of brainstem infarction in patients with diabetes mellitus［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21(8):890-897.

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9 Ling L，Zhu L，Zeng J，et al.Pontine infarction with pure motor hemiparesis or hemiplegia:A prospective study ［J］.BMC Neurol，2009，9:25.

10 陆正齐，李海燕，胡学强，等.脑干梗死合并糖尿病的临床特点及预后分析［J］.中华内科杂志，2011，50(1):27-31.

11 Kim MS，Lee SJ，Kim TU，et al.The influence of laterality of pharyngeal bolus passage on Dysphagia in hemiplegic stroke patients［J］.Ann Rehabil Med，2012，36(5):696-701.