肾动脉假性动脉瘤21例回顾性临床分析

付志刚，张晓磷，余成新，陈晓林，鲁际，谭光喜

肾动脉假性动脉瘤在临床上以医源性损伤及外伤多见，是肾血管损伤后的一种表现，可造成肾功能损害，严重时可致命，既往以内科止血药物或外科手术治疗为主。随着选择性或超选择性肾动脉DSA造影及栓塞术在临床上广泛应用，疗效得到肯定。本文总结近3年来应用该技术治疗肾动脉假性动脉瘤患者21例，通过分析临床资料及DSA造影资料，探讨肾动脉假性动脉瘤的DSA表现、介入治疗方法及效果。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料回顾性分析我院2010年1月至2012年12月收治的全程肉眼血尿患者21例，所有患者均经肾动脉选择性或超选择性DSA造影确诊肾动脉假性动脉瘤。其中男17例，女4例；年龄8～67岁，平均39岁。其中医源性损伤13例，肾外伤8例。左肾损伤12例，右肾损伤9例。血尿量为160～1 700 ml/d，持续时间1～12 d。

1.1.2 临床表现均表现为全程肉眼血尿，并伴有血凝块形成。血尿以间歇性为主，部分表现为持续性。临床表现为肾绞痛、肾区胀痛及膀胱区疼痛。21例患者中17例血压下降、心率增快和面色苍白征象，另4例生命体征及体格检查正常。介入术前，血清肌酐轻度异常3例，达99～192μmol/L，心、肺、凝血及肝功能正常。

入院后即予卧床、补液、保持导尿管通畅、膀胱冲洗及输注凝血因子止血等。

1.2 方法

1.2.1 肾动脉DSA造影术前行碘过敏试验，常规消毒铺巾，在GE公司INNOVA 3100IQ型DSA监视下，采用Seldinger技术成功穿刺右侧或左侧股动脉，安置5 F动脉鞘。首先将5 F猪尾巴导管置于L1椎体水平进行腹主动脉造影，观察肾动脉开口有无狭窄、有无副肾动脉以及包膜动脉。然后以5 F Cobra或Yashiro导管进行选择性肾动脉造影，如未发现病变可进行超选择性肾动脉分支造影。采用Meorao MarkⅤProVis高压注射器，应用等渗非离子型对比剂威视派克（320 mgI/ml）。肾动脉选择性造影对比剂注射流率为3.5～4.5 ml/s，总量为16～20 ml；超选择性造影时对比剂注射流率为1.5～2.0 ml/s，总量为16～20 ml。主动脉迂曲增宽时行肾动脉造影比较困难，可选用跨度大的胃左导管；肾动脉迂曲时采用微导管造影。

1.2.2 介入栓塞治疗方法根据肾动脉造影表现，全面了解肾血管病变范围及程度，在路图指引下将导管或微导管（3 F Progreat）送至病变部位并进行栓塞。栓塞材料包括自制线段（0﹟或1﹟丝线，长1 cm）、丝线颗粒、明胶海绵颗粒（直径350～710μm）及弹簧圈（COOK公司）。栓塞方案：单纯假性动脉瘤不伴涡流用明胶海绵颗粒或丝线颗粒与明胶海绵颗粒混合物进行栓塞；伴有涡流时为避免反流先用线段填塞瘤囊，再辅以丝线颗粒混合明胶海绵颗粒填塞囊内腔隙；伴有动静脉瘘及对比剂明显外溢时，先以线段堵塞外溢腔道和瘘口，再辅以弹簧圈栓塞载瘤动脉。栓塞完毕后肾动脉DSA造影示假性动脉瘤瘤囊、对比剂外溢征象及动静脉瘘消失，同时可观察到肉眼血尿变淡。栓塞过程中注意注射颗粒性栓塞剂时宜缓慢，避免反流造成异位栓塞；血流速度变慢或滞留时，谨慎推注栓塞剂，避免过度栓塞；尽量使用微导管超选择性栓塞，以保护肾功能。

1.2.3 术后观察、并发症处理及随访情况术后24 h心电监护，严密观察生命体征、尿色及尿量。酌情应用抗生素预防感染。栓塞后综合征表现为疼痛、发热及呕吐，积极采取对症处理。随访1～3个月，行血、尿常规及血清肌酐检查，有条件者行彩色多普勒超声（彩超）或CTA检查，了解肾血管情况。

2 结果

2.1 肾动脉假性动脉瘤DSA表现

21例假性动脉瘤发生于肾上极6例，肾下极15例；叶间肾动脉损伤3例，肾段水平及分支损伤18例。多发性（≥2）肾动脉假性动脉瘤2例，单发19例。

2.1.1 单纯性假性动脉瘤16例单纯性假性动脉瘤（图1），以圆形或类圆形为主，少数表现为不规则形；病变区域为相对乏血管区，瘤囊大小不等，直径为0.6～2.1 cm。载瘤动脉均不同程度增粗，部分迂曲。典型表现为瘤囊突出于载瘤动脉一侧，瘤囊与载瘤动脉同时显影，部分可见对比剂通过载瘤动脉破口进入瘤囊征象。16例延迟造影可见瘤囊内对比剂有不同程度滞留，4例瘤囊较大者可见涡流。囊壁光滑，未见充盈缺损。部分瘤囊较大患者周围肾动脉有推移改变。

图1 单纯性肾假性动脉瘤影像表现

2.1.2 假性动脉瘤伴动静脉瘘3例伴有动静脉瘘征象（图2）。表现为瘤囊显影同时肾静脉或下腔静脉显影，呈“双轨征”样改变或载瘤动脉远端突然出现增粗的血管影。

图2 肾假性动脉瘤伴动静脉瘘形成的影像表现

2.1.3 假性动脉瘤伴对比剂外溢2例伴有对比剂外溢征象（图3）。表现为瘤囊显影同时，肾实质、肾窦或肾外可见对比剂弥散，囊壁不规则，部分边界模糊。

图3 肾假性动脉瘤伴对比剂外溢影像表现

2.2 介入栓塞治疗

21例患者均成功进行了选择性或超选择性栓塞治疗，术毕DSA发现载瘤动脉、瘤囊、伴有动静脉瘘及对比剂外溢征象消失。单纯使用明胶海绵颗粒3例，丝线颗粒混合明胶海绵颗粒12例，丝线颗粒混合明胶海绵颗粒和弹簧圈2例，丝线段混合明胶海绵颗粒混合弹簧圈4例。栓塞后，所有患者均有栓塞后综合征表现，15例表现为肾区疼痛，20例表现为轻度发热，1例呕吐，经对症处理后3～7 d症状缓解或消失。未出现异位栓塞、过度栓塞、肾脓肿等并发症。

2.3 疗效评价及随访

所有患者术后2 d内肉眼血尿消失，尿量恢复正常。血常规检查未见异常。血清肌酐检查示3例术前轻度增高者有2例进一步升高，1例基本同前；余18例术前正常者无一例出现异常。随访发现原血清肌酐异常患者复查均恢复正常，肾血管彩超及CTA示瘤囊及载瘤动脉消失。

3 讨论

肾动脉假性动脉瘤多由肾外伤和医源性损伤引起，是肾动脉壁部分或全层损伤后局部形成囊袋样突出物，由于瘤壁为纤维组织，不易自然愈合，多数会逐渐增大，容易破裂出血；囊内血栓形成后有脱落远端动脉的风险，造成肾梗死；大瘤囊或破裂后形成的血肿压迫邻近肾静脉，造成静脉回流障碍等，故必须尽早治疗。栓塞术已广泛应用于该瘤的治疗，疗效肯定［1-10］，特别是急性肾出血者，介入栓塞术具有快捷、痛苦小、恢复快、并发症少等优点。本组21例患者采取肾动脉栓塞后2 d内肉眼血尿消失，尿量恢复正常，无严重并发症发生，随访1～3个月无复发，疗效满意。

3.1 肾血管彩超、CTA、MRA诊断假性动脉瘤的价值

彩超检查可作为筛查，特征表现为肾动脉局限性扩张呈圆形、类圆形或不规则形，其内显示红蓝相对的血流，表现为无回声时要与肾积水或肾囊肿鉴别。CTA密度分辨力高，可显示较小的假性动脉瘤；其多平面重建技术（MPR）可多角度显示瘤囊、载瘤动脉及破口；容积再现（VR）可立体显示瘤囊与载瘤动脉结构关系。MRA优势在于无辐射，缺点在于空间分辨力不足，对小的载瘤动脉及瘤囊显示不清，伴有涡流的假性动脉瘤瘤囊显示不完整。

3.2 肾动脉假性动脉瘤DSA的影像学表现及诊断价值

肾动脉DSA是诊断假性动脉瘤的金标准，可准确显示载瘤动脉、瘤囊的形态及大小，评估病变程度及范围，为栓塞提供依据。医源性损伤者，病变多位于肾下极，与经皮肾镜取石术通道有关；肾外伤者病变部位与受伤部位有关，本组病例肾上下极各占一半。本组21例假性动脉瘤在DSA造影中表现为肾叶、肾段及小分支水平圆形、类圆形及不规则形囊袋状突出物，与文献报道基本吻合［3，6-8］。瘤囊密度均匀，囊壁光滑，未见附壁血栓等充盈缺损征象［3，8-9］，可能与瘤囊大小和形成时间有关。本组病例中单纯性假性动脉瘤最多见（16/21）。叶间动脉水平假性动脉瘤由于动脉较粗、灌注量大，瘤囊易增大破裂出血；位于包膜下或突出肾外的假性动脉瘤由于囊壁无肾实质包裹，囊壁破裂出血至包膜下或腹膜后，本组1例包膜下假性动脉瘤者血尿量与失血量不符，MR示包膜下巨大血肿，造影后发现肾轮廓变形，血管推压移位，并对比剂进入血肿内。本组3例假性动脉瘤伴动静脉瘘均为直接短路型，载瘤动脉或临近动脉与静脉分支直接交通，肾静脉与动脉同期显影。瘘口较大时分流量大，病变显示清晰；瘘口小时分流量少，此时造影易漏诊，需超选择性插管至载瘤动脉造影。少数动静脉瘘呈隐匿性，即微小动静脉瘘，表现为末梢分支的增粗和紊乱［3］，需进行分级并延迟造影，必要时与对侧肾血管造影对比。本组2例假性动脉瘤表现对比剂外溢征象载瘤动脉或瘤囊与肾实质、肾窦、包膜下或肾外沟通，对比剂经病变血管进入上述组织或部位。

3.3 介入治疗

合理选择和应用栓塞材料是治疗成功与否的关键。文献报道使用永久性栓塞剂PVA颗粒较多，效果较好。本组采用自制丝线颗粒取代，达到与PVA颗粒相似效果。单纯较小无涡流的假性动脉瘤直接采用明胶海绵颗粒或辅以丝线颗粒，经济实惠，使用方便。明胶海绵颗粒属于短中期栓塞剂，特点是具有膨胀性，可密实填塞瘤囊，有利于血栓形成；丝线颗粒属于永久性栓塞剂，可防止海绵颗粒吸收后再通。单纯较大伴涡流的假性动脉瘤先以线段填塞较大瘤囊，减慢血流及减少涡流的形成，再辅以丝线及海绵颗粒填塞瘤囊内余下腔隙。伴有动静脉瘘及明显对比剂外溢征象时，先将线段堵塞瘘口或破口，待瘘口或破口消失或分流量明显减少后，辅以海绵颗粒填塞瘤囊，再以弹簧圈栓塞载瘤动脉，加固栓塞后的载瘤动脉永久闭塞。

应用微导管超选择性插管技术可以进入靶血管，避开载瘤动脉近端正常分支，尽量保留正常肾实质，特别是对于孤立肾或肾功能不良患者显得尤其重要。部分假性动脉瘤、动脉硬化者肾动脉走行迂曲，使用微导管可通过这些弯道进行精细栓塞。伴有动静脉瘘或对比剂外溢者应注意微导管不要超选过深，以免漏栓或栓塞剂直接通过瘘口进入静脉造成肺栓塞。使用微导管技术不仅达到精细栓塞的目的，也可减少栓塞剂以及对比剂用量，更好的保护肾功能。

肾动脉主干假性动脉瘤灌注量大，颗粒性栓塞剂容易进入远端肾血管，造成广泛肾栓塞；弹簧圈栓塞主干肾动脉后会严重影响肾动脉供血，造成肾梗死或肾衰竭。谷涌泉等［10］报道1例采用微导管及球囊技术栓塞假性动脉瘤的瘤囊并保留载瘤动脉获得成功，值得借鉴，但以下几点值得注意：①囊壁有被微导管、导丝刺破的风险；②弹簧圈膨胀后有胀破瘤体的风险；③瘤颈较宽者仍有弹簧圈脱落的风险。覆膜内支架可封堵隔离破口，不影响肾动脉供血，技术成熟，相关文献已有大量报道［3-4，6，8-10］。

总之，选择性或超选择性肾动脉DSA可明确诊断肾假性动脉瘤，介入栓塞术具有微创、安全、疗效确切、并发症少的特点，可以作为肾假性动脉瘤的首选治疗方法。

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