心血管疾病介入诊疗培训基地教学模式及质量管理初探

付振虹，金琴花，盖鲁粤，陈 练，郭 军，刘宏斌，孙志军，荆 晶，辜小芳，陈韵岱

中国人民解放军总医院心血管内科，北京 100853

心脏介入技术迅猛发展。自1984年至今，心脏介入治疗在我国已有约30年的历史。近10年来，冠心病介入治疗的病例数量增加了将近20倍，平均年增长率在30%以上。2001年完成的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)约16000例，2011年PCI数量在30万例以上。自2009年开始，我国的PCI年例数就超过了日本和其他欧洲国家，位居世界第二，仅次于美国。与此同时，我们还应清醒地看到，我国冠心病介入技术在快速发展的同时，还存在许多不尽如人意的现象，主要表现为对冠心病介入技术的滥用及应用不足等问题。为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，2008年卫生部开始实行心血管介入技术的准入制度。2009年解放军总医院心血管内科被评为国家卫生部、总后卫生部心血管介入培训基地。作为一种新兴的教学培训方式，目前尚无成熟的经验可以借鉴。医院从2010年开始招收心血管疾病介入诊疗培训学生。2年来，共招收学生4期，44名，逐渐形成了完善的教学模式、质量管理和业务培训制度。

1 介入诊疗培训基地学生组成及特点

解放军总医院心脏介入中心是目前国内为数不多的同时具备国家级冠心病、心律失常和先心病三大介入诊疗培训基地资质的医院。心脏介入中心始建于1987年，经过25年的发展历程，在“信息管理数字化，手术管理流程化，教育培训基地化，医护服务人性化”四化管理理念指导下，已经发展成为技术设备先进、专业特色显著、整体实力雄厚，在国内外心血管界享有一定声誉的专业介入中心。开展介入诊疗培训基地以来，先后招收全国各地三级甲等、三级乙等医院的心血管内科骨干临床医师44名，我们对学生的来源、职称及年龄组成进行分析，其中三级甲等医院28人(64%)，高级职称26人(59%)，36-40岁28人(63%)。

人员分析显示，参加介入诊疗培训基地培训的学生以三级甲等医院的中青年高级职称人员为主。该年龄段人员多数为科室的中坚力量，属于医院及科室重点培养对象。多数学生参加基地培训之前，参与介入治疗工作3-5年，有一定的工作基础，希望通过规范化的介入诊疗培训，强化基础理论知识，掌握介入操作技能，提高个人对心血管疾病介入诊治的全面认识，在当地医院发挥学术带头作用。

2 介入诊疗培训基地的教学目标和模式

2.1 介入诊疗培训基地的教学目标

心血管疾病介入医师首先应该是一名优秀的心血管内科专科医师，应熟练掌握心血管内科常见病、多发病、复杂疑难病的发病机制、诊断及鉴别诊断、治疗方法及研究进展。只有完成了上述培训，有了扎实的心血管内科理论知识，才可以申请进行介入技能的培训［1］。根据介入培训基地教学大纲规定，培训学生需要掌握:①介入心脏病学基础及临床知识;②心血管疾病介入治疗的适应证、禁忌证、围手术期的全面评估，手术并发症的早期识别及处理原则等;③介入诊疗的基础知识和技能，包括血管穿刺、动脉造影、各种介入器械的操作方法、腔内影像技术的操作、急救设备的操作等;④通过培训，学生达到独立、规范地进行介入心脏病的诊疗操作。

2.2 介入诊疗培训基地的教学模式

2.2.1 重视基础理论知识学习，为心血管疾病介入诊疗奠定坚实基础 随着心血管疾病介入诊疗技术的迅猛发展，部分医院由于人员紧缺，一些年轻医师在刚刚毕业后不久，就参与到心脏介入诊疗工作中。在短期内，掌握了介入操作的常规技巧，并可以进行常规的介入治疗。一旦出现并发症，却不知如何处置，导致后果十分严重。这种做法是十分不可取的。只有以坚实的心血管疾病基础理论知识作保障，才能够了解疾病的发生、发展规律，对疾病的转归有清醒的认识，在出现紧急情况下，处置得当，化险为夷。因此，基础理论知识的学习至关重要。尽管参加介入基地培训的学生都是来自三级医院的中级职称以上人员，但是由于人员的受教育程度不同，对基础理论知识的重视程度、对知识的更新程度以及当地医疗机构的要求不同，大多数学生的理论知识不扎实，部分人员是只知其然而不知其所以然。因此，针对上述现象，我们推出了将介入诊疗技术与“回归人文、回归临床、回归基本功”相结合的教学模式。每周由科室高级职称专家结合目前国内外最新进展，开展1-2次心内科常见疾病的理论教学，开展1次心内科基本技能(心电图、心脏超声、体格检查、心肺复苏等)培训，使学生通过1年的培训，对心血管内科疾病有全面、系统的再认识，使学生基础理论知识结合临床病例系统学习，对疾病的认识从模糊-清楚-深入，此举使学生坚实了理论，打牢了基础。

2.2.2 采用以问题为导向的教学模式(problem based learning，PBL)，学生主动学习与指导教师专项指导相结合 PBL教学模式的核心是采用以问题为中心的教育理念，通过由浅入深的讨论，让学生主动参与教学，培养独立思考能力，提高实践能力，教学效果显著［2-4］。基地培训学生5-7人组成1个学习小组，1人担任组长，每期学生根据人数的多少，分为2-3个学习小组。根据教学大纲的规定内容，每周布置1个专题，例如:放射防护、冠状动脉造影的结果判读、入路的选择、指引导管的选择、造影剂的推注技巧、指引导丝的性能等，学生可自己查阅教材、文献，先自己学习，每个小组由其中1人负责汇报，其他人员补充，最后由导师结合目前的国内外研究进展进行全面总结。通过这样的主动学习过程，学生可以带着问题来学习，主动进行思考，调动了学习的积极性，对授课知识的掌握更加灵活。培训结束时，与同期采用传统教学法培训的进修学习医师相比，在理论知识、实际操作、应对突发状况、科研能力和综合素质考核上均差异显著，特别是在应对突发情况和科研能力方面(如表1所示)。

表1 PBL教学法与CBL教学法的比较

2.2.3 强化实践操作培养，制定个体化教学方案心血管疾病介入诊疗技术是一门实践学科，基地培训的关键环节是实践操作能力的全面提高。解放军总医院心脏介入中心目前年手术量超过5000例，位居北京市综合医院榜首，手术数量多，患者病情复杂，为介入培训提供了充足的病例。医院拥有强大的、经验丰富的导师培训队伍，每位导师负责指导1-2名学生，实行一对一的指导工作，并结合学生的实际情况，制定个体化的教学方案。对于参加介入基地培训的学生，我们制定了严格的培训计划。学生培训总体分为4个阶段:第一阶段为术前培训，时间为2-3周。熟悉环境，掌握无菌操作的基本流程，了解介入治疗的手术过程及手术后的处理，学习手术记录及手术报告的书写;第二阶段为手术培训，时间为4-5月。其中，作为第三助手1月，第二助手3-4月;第三阶段为第一助手培训，时间为5-6月。要求熟练掌握经桡动脉、股动脉冠状动脉造影、外周动脉造影。掌握血管封堵器的使用方法;第四阶段为学习考核阶段，时间为1-2月。在术者指导下，完成简单病变的指引导管及导丝的操作，球囊扩张及支架植入。每位医师培训期间，做好学习笔记，详细记录参与的手术情况，对自己上台的手术及担任的职责进行准确登记。由于参加培训的学生介入诊疗基础不同，在统一制定教学培训计划的同时，指导教师结合学生实际情况，有计划地调整培训方案、延长或缩短相应阶段的时间、增加教学的内容，使每名学生在培训阶段能够学习效果最大化，尽量掌握更多的操作技巧。

2.2.4 加强复杂病例、严重手术并发症讨论和汇报制度，培养学生综合思考问题的能力 心血管疾病介入诊疗技术是一项有创性操作，随着技术的不断发展，越来越多的复杂病变被心血管医师攻克。解放军总医院心脏介入中心平均每月介入检查治疗500余例，复杂疑难病例丰富，我们每周进行1次复杂病例、严重并发症讨论。要求参与手术的学生每人准备1-2例复杂病变，讨论会前，进行全面复习，对患者的病情及诊治过程进行综合分析，总结介入操作中的技术要点、难点及手术成功的经验。对于存在手术并发症的病例，查找出现的原因，总结经验教训，专家给予逐个点评。使学生将患者作为一个整体，全面分析，这种教学模式更容易进行互动，进而强化记忆，对学生的教学意义重大［5］。

2.2.5 推广普及教育与特色教育相结合，发扬腔内影像技术优势，提高复杂病变介入治疗成功率 冠状动脉造影一直以来被认为是冠心病诊断的金标准。然而，随着医学技术的不断发展，冠状动脉腔内影像技术在复杂冠状动脉介入治疗中的作用日臻显现［6-8］。依托解放军总医院心脏介入中心优秀的教师团队和先进的医疗设备，目前我们中心形成了以血管内超声、光学相干断层扫描、冠状动脉血流储备分数等腔内影像技术指导为特色的复杂冠状动脉病变介入治疗流程。因此，在学生培训中，我们充分发挥了中心特色，由多名经验丰富的指导教师进行专题授课，使学生对腔内影像技术深入了解，增强了学生的学习兴趣，明显的提高了复杂病变介入治疗的成功率。

2.2.6 促进介入诊疗综合服务的信息化建设，推进学生了解全面综合管理介入诊治流程 作为一名优秀的心血管疾病介入医师，不仅要学会准确的诊断和完美的治疗每一位患者，同时对患者的诊疗综合服务进行优化管理并进行完善的随访至关重要。2010年底，解放军总医院心脏介入中心率先成立了全国最先进的数字化导管室。其“超媒体集成”的创新理念在全国介入中心首屈一指。这套超媒体集成系统是由国内最先进的信息化设备组成，成功实现了“预约数字化”、“影像集成数字化”、“管理数字化”和“远程指导数字化”。依托该系统，可以完成手术会诊和指导、手术示教、家属谈话和国际会议转播。解放军总医院心脏介入中心培训的学生，即将或已经成为多家城市中心医院的中坚力量，因此，在培训技术的同时，我中心增加了介入诊疗综合服务信息化建设的教学，使学生认识到作为一名心血管介入专家，不仅仅要学会介入治疗的方法和手段，还要学会对患者的综合管理，这样才能使患者最大程度收益。

3 教学质量管理

教学质量管理是以重视学生学习质量和教学工作质量的意识和责任为基础，采用科学方法对教学工作全过程进行设计、实施、检查和分析，保证教育目标的实现和教学工作优化的一种管理形式。质量管理是教学管理的核心，有效的质量管理才能培养具有全面能力的合格学生。心血管疾病介入诊疗培训教育，是一门高难度的继续教育。要求学生具有较高的心血管专科基础理论知识、心血管疾病的诊断治疗经验和一定的介入治疗技巧。结合介入基地培训学生的实际特点，我中心制定了严格的考核制度。首先，严格执行劳动纪律，不得随意请假，累计请假时间超过2周，将终止培训。由于介入基地培训学生的实际特点，参与的社会活动多，请假的频率高，我们特意制定了这项政策并严格执行。第二，根据培训计划对学生进行定期考核，包括理论知识、操作能力以及病例的综合分析能力，考试合格，进入下一阶段，不合格则继续在原阶段培训。第三，导师负责制。学生在基地培训期间的理论学习和实际操作能力的学习，由导师直接负责。培训期间，导师可以有针对性地对学生的教学计划进行个体化调整，学生也可以根据个人的需要，请求导师讲授相关知识。同时，导师对学生的操作担任指导并负全部责任。学生的考核结果，与指导教师的教学业绩挂钩。总之，良好的教学质量管理体系，促进了介入培训的规范化和基地管理的科学化，取得了良好的教学效果，部分毕业学生担当了当地医院的中坚力量并开展了相当规模的介入诊疗手术。

4 体会与思考

心血管疾病介入诊疗培训工作目前还是一门新兴的事业，没有成熟的经验可以参照，目前，国内规模较大的培训基地数量不多，接受培训的学生数量有限。解放军总医院心脏介入中心结合心血管疾病介入诊疗技术管理规范和考试大纲、既往的研究生及进修医师的培训经验、近年来介入诊疗领域的关注焦点及我中心的临床特色，初步探讨了心血管疾病介入诊疗培训基地教学模式及质量管理方法，在已开展的4期学生的培训中，取得了较为满意的效果。随着学生数量的逐渐增多和教学的不断深入，教学模式及质量管理方法将会不断完善。

［1］国家医学考试中心.2012心血管内科专科医师准入考试及心血管疾病介入诊疗考试大纲［EB/OL］.国家医学考试网网址:http://www.nmec.org.cn

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［3］陈娜娇，俞方，夏强.PBL教学特点及其在我国的应用与展望［J］.中国高等医学教育，2009，(11):93-95

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