人鼻窦CT图像测量在视神经管定位解剖学研究中的应用

宋军学，刘帅辰，吴大威，李幼琼，田 勇，夏长丽

（1.吉林大学第一医院超声诊断中心，吉林 长春 130021；2.吉林大学白求恩医学院解剖学系，吉林 长春 130021；3.吉林大学第一医院泌尿外科，吉林 长春 130021）

视神经管是连接眶和颅的重要结构，其内有视神经、眼动脉等通过，在颅底损伤时视神经管是容易受牵连的骨性结构，其内部的血管神经也极易因此受损。此外，视神经管内高压压迫血管神经可以导致偏盲和眼供血不足等症状。以上情况需要经过视神经管减压手术来治疗，其是临床上采用较多的一种治疗手段。但是一直以来，视神经管减压术存在一定的技术难度和手术风险，这主要是由于视神经管的位置不易确定决定的。目前临床上采用的经鼻入路减压是由鼻腔下内窥镜，经过筛窦和（或）蝶窦进入窦腔后再根据颈内动脉隆突和（或）视神经隆突来确定视神经管的位置。但是由于筛窦和蝶窦的气化程度不同，颈内动脉隆突和视神经隆突出现率不定，此种定位方法存在较大的局限性。本研究直接以骨性鼻根为标志点，测量视神经管与其位置关系，从而提供了一种骨性标志之外的视神经管定位方法，为实施视神经管减压术提供了参考，使经鼻入路视神经管减压术更加安全。

1 资料与方法

1.1 标本来源 本研究所用CT图像均来自吉林大学中日联谊医院的影像数据库，抽取2011年1月1日—2012年6月31日在本院进行鼻窦扫描的120例患者，男性55例，女性65例，年龄16～79岁。测量前已确认所选视神经管完好无损。

1.2 视神经管的测量方法 对所选择的病例进行多平面重建（MPR），调整图像位置至正中矢状位，见图1。在正中矢状位选取骨性鼻根为P1，前床突中点为P2，两点的连线为L1。据文献［1］报道：该直线与视神经管的走形基本一致。测量前本文作者曾测试过该结论的可靠性，实验结果与文献报道相符。过L1与正中矢状面垂直的平面为本次研究的测量平面，见图2。在此平面上，取视神经管眶口为P3，视神经管颅口为P4，L2为过正中矢状面的直线。P3P4间的距离D1即为视神经管内壁的长度［2］。然后依次测量P1P3间的距离D2，即视神经管眶口到骨性鼻根的距离；P1P4间的距离D3，即视神经管颅口到骨性鼻根的距离；P3和L2之间的距离D4，即视神经管眶口到正中矢状面的距离；P4和L2之间的距离D5，即视神经管颅口到正中矢状面的距离；P1P3与正中矢状面的夹角A1；P1P4与正中矢状面的夹角A2。本研究对左侧和右侧的视神经管均进行测量，但在图2中仅标出了右侧视神经管的测量图示。

图1 视神经管的正中矢状位Fig.1 Centre sagittal plane of optic canal

图2 视神经管测量平面Fig.2 Measurement plane of optic canal

2 结 果

D1左侧为（10.51±1.07）mm（7.79～13.23mm），右侧为（10.64±1.10）mm（7.52～13.25mm），两侧比较差异有统计学意义（P＜0.05）。D2左侧为（66.68±5.99）mm（54.25～84.57mm），右侧为（66.81±5.97）mm（54.82～84.57mm），两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。D3左侧为（72.82±6.33）mm（58.68～91.20mm），右侧为（73.04±6.33）mm（59.87～91.25mm），两侧比较差异有统计学意义（P＜0.05）。D4左侧为（13.96±1.43）mm（10.07～17.77mm），右侧为（14.16±1.53）mm（10.38～18.19mm），两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。D5左侧为（6.65±1.25）mm（3.42～9.98mm），右侧为（6.58±1.41）mm（3.42～9.98mm），两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A1左侧为（12.22±1.57）°（8.10°～16.50°），右侧为（12.30 ± 1.70）°（8.70°～16.60°），两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A2左侧为（5.33±1.06）°（2.60°～8.90°），右侧为（5.23±1.20）°（2.60°～8.70°），两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。D2、D4、D5、A1和 A2合并结果见表1和2。

表1 左侧和右侧合并后D2、D4和D5的测量结果和95%置信区间Tab.1 Measurement results and 95%CI of D2，D4and D5 after consolidation of left and right sides（n＝120，l／mm）

表2 左侧和右侧合并后A1和A2的测量结果和95%置信区间Tab.2 Measurement results and 95%CI of A1and A2after consolidation of left and right sides （n＝120，θ／°）

3 讨 论

视神经减压有多种入路，如经颅入路、经面入路、经眶入路以及经鼻入路。近年来，经鼻入路［3］越来越多地在手术中被选择，原因是其可以减少创伤并且无需开颅。但是视神经管相邻结构的复杂性［4］给减压手术带来了一定的难度。其中最大的挑战就是视神经管的精确定位。之前有关视神经管的研究多集中于视神经管本身，如视神经管各壁的长度、厚度及管的直径等，而关于视神经管与其他标志点的位置关系却少有报道。

本研究所选择的测量平面，可以对视神经管减压手术时寻找视神经管的位置起到指导作用。骨性鼻根（P1）在该平面上相当于一个原点，一切定位和测量均与该点有关。以右侧视神经管为例，在测量平面上，从P1向右偏（A1）（12.26±1.63）°，然后向前移动（D2）（66.74±5.97）mm，即可到达视神经管眶口（P3）。从P1向右偏（A2）（5.28±1.13）°，然后向前移动（D3）（72.82±6.33）mm，即可到达视神经管颅口（P4）。P3P4的连线（D1）即为视神经管的内侧壁。视神经管减压主要是在内侧壁进行［5］，一方面由于内侧壁是经鼻入路时最先接触的管壁，另一方面其是视神经管4个壁中最长的［6］，如果全程暴露，减压效果明显。同时，以内侧壁上的P3P4连线为基础，向上或向下暴露视神经管，可以对暴露范围做精细调整［7］。例如，眼动脉在靠近视神经管颅口时主要位于视神经的内下方，而在靠近眶口的时候主要位于视神经的外下方［8］，若要避免减压过程中损伤眼动脉，可以在颅口处少向下暴露一些管壁。

视神经管内壁长（D1）和骨性鼻根到视神经管颅口的距离（D3）左侧和右侧比较差异有统计学意义，右侧比左侧略长。由于这2项参数的测量均涉及到视神经管颅口，所以推测右侧视神经管颅口比左侧略靠后。

D4和D5的测量是对视神经管定位的一种补充，可以在确定眶口和颅口的位置后获得其与正中矢状面的距离。对于鼻中隔不处于正中的人，此距离可以帮助确定内镜在一侧鼻腔的活动范围，范围越小，手术难度相对越大。而对于鼻中隔恰好处于中间的人，此距离又可作为另一种定位方式的参考，即在测量平面上直接沿鼻中隔移动一段距离X（该距离可以通过之前所测的参数求得），再向外移动D4或D5即可确定视神经管的眶口或颅口。

除了鼻中隔外，本研究所设计的入路并未考虑其他可能经过的骨性结构。一是因为以往的入路中，如筛窦壁和蝶窦壁这样的骨质也会被去除，二是正因为这些骨性结构的存在才限制了人们对视神经管准确定位的认识。本研究结果可以让术者以骨性鼻根为参照点，大致判断出视神经管的位置、走形和长度，是对以往视神经管测量的一种补充。术前的CT检查可使这种补充作用发挥得更明显，如果有传统的标志点如颈内动脉隆突和视神经隆突，2种定位方法结合使用将大大提高视神经管减压手术的准确性和安全性。

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