新农合制度存在的问题及对策分析

刘 靓，李江勤

（安徽大学 社会与政治学院，安徽 合肥 230601）

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它主要采取个人缴费、集体扶持和政府资助这三种方式来筹集资金，目的在于促进社会的公平正义与和谐稳定。该制度从2003年运行至今，在一定程度上缓解了农民“因病致贫”，“因病返贫”现象的发生，对缩小贫富差距，缓解社会矛盾起到了重要的作用。但是，随着时间的推移，在实践中它也慢慢暴露出一些问题来。

一、我国新型农村合作医疗体系中存在的问题

（一）“逆向选择”的问题十分凸显

我国新型农村合作医疗制度的性质是“农民医疗互助共济制度”，其中最重要的一条原则就是农民的“自愿参加”。实行这项原则，目的就是方便在农村开展工作，避免农村居民应强制执行而对该制度误解甚至产生反感情绪。但是完全坚持自愿参加、自由选择的原则，又往往会发生严重的“逆向选择”，使得参合率受到严重的影响。［1］所谓“逆向选择”主要表现为：如老、弱、病、残者等健康状况较差的个体，由于本身承担的风险较高，受益的机率也较高，所以他们都愿意参加新型农村合作医疗；而那些身体状况较好的个体，尤其是年轻人，他们的收入较高，支付能力较强，但是他们的受益可能性较低，因而不愿意参加新型农村合作医疗。［2］坚持自由选择的结果必然是大量体弱多病者积极参加新型农村合作医疗，而身体健康者兴趣缺缺，这必然使得保险标的质量受到影响，新农合抵御医疗风险的能力降低，对于新型农村合作医疗的持续发展非常不利。

（二）“保大病”的定位不合适

我国现行的新型农村合作医疗在制度定位上是“保大病”，即“主要补助大额医疗费用或住宿费”。而那些普通疾病和慢性疾病往往不予报销或者报销比率很低。虽然“保大病”的政策注意到了大病对农户家庭的毁灭性的打击，但这种做法有一个致命的缺陷，那就是投保者受益面过于狭窄。［3］在以往的很多调查中，不少农村居民就表示，“一个人一辈子能生几次大病啊?今年生大病了，明年后年肯定就不会再得了，那么也就没有参合的必要了，省得花冤枉钱。”正是基于这种侥幸心理，得到大病保过的农户几年内往往都不会参合了。

另外，在现实生活中，那些真正让农户头疼的一些慢性疾病，如糖尿病、冠心病、类风湿关节炎等，虽然不要住院，但患者需要长期服药，这对农村居民而言也是一个沉重的负担，有时甚至会拖垮整个家庭。还有一些不被人注意的小病，因为不在报销范围以内，很多农村居民为了省钱可能就是一拖再拖，最后可能就拖出大病来了。

（三）报销手续制定不尽合理

在现行的新农合报销制度中，政府过分考虑基金安全因素，设计报销审批程序繁琐复杂。［4］据调查，在各县的新农合实施方案中，我们能看到各种名目繁多的设置，诸如门槛费、封顶线和药品目录等，很多东西农村居民根本记不住，在日常生活中往往也不太注意。而在医药费的报销程序方面，新农合规定，参加新农合的农民需要在定点的市（县、乡）的医院去报销，在农民办理住院医疗费用报销时，必需要提供合作医疗证、身份证、出院证明、转诊证明和交费单据等。这些设计固然最大程度上保证了基金的使用安全，但在实际操作中，很多农村居民就表示“太麻烦了”、“家里人病了肯定先把他送到最近的医院，保命要紧啊!”。很显然，这些繁琐的手续令农村居民反感，也大大影响了农民参合的积极性。而对于外出务工人员来说，新农合的报销手续就更让人难以接受了。他们常年在外，留在老家的时间不多，为了省事，他们往往会拒绝参加新农合。最后我们不得不提的是，我国新农合报销制度是“先垫付，后报销”原则。无论是否报销，看病的费用患者家庭是要先行支付的。对于那些极度贫困的家庭而言，他们连进医院大门的机会都没有，何谈报销?

（四）新农合运行机制不完善

新农合在运行的过程中还存在运行机制不完善的问题，它主要体现在两个方面：一是机构不健全，虽然各个县市都成立了专门的管理机构，但在实际工作中，许多县市新农合合管办根本没有专职人员，在那工作的只是几名兼职人员，而新农合相关的工作量很大，很多工作人员既要忙自己的本职工作，又要兼顾新农合的事情，有时实在是难以胜任；二是新农合工作运行经费时常不到位，或者被挪作他用。经济基础决定上层建筑。经费紧张的直接后果就是，新农合基础办公设施差，不是缺少办公用房，就是缺少办公设施，这样使得新农合工作效率难以提高。

（五）政府管理监督不到位

尽管理论上和政策文件中都明确规定新型农村合作医疗的行政管理机构是卫生行政部门，业务管理则是由独立的事业单位即合作医疗经办机构承担，实行政事分开。［5］但是，很多地方并不是这样操作的。据调查，很多地方的新农合合管办多是挂靠在卫生部门下面，由其兼管。一方面，新型农村合作医疗经办机构的工作人员，都由卫生行政部门来抽调兼任；另一方面 ，经办机构的业务经费由卫生行政部门解决，受其管制。在这样的境遇下，试问，新农合经办机构如何能保持其独立性。此时，卫生部门与新农合经办机构相互监督的机制无疑形同虚设。这对新农合政策的安全运行实属不利。

二、完善我国新型农村合作医疗制度的对策

（一）以“强制参合”原则代替“自愿参合”原则

虽然“自愿参合”原则充分考虑到了农村居民的个人意愿，少了行政色彩，多了人性服务。但是，不可否认，“自愿”式的参合原则极易导致“逆向选择”，不利于保障基金的筹集，也不利于新农合制度的持续发展。唯有“强制参合”，才能有效防止新农合运行中的“逆向选择”困境，促进新农合制度的良性发展。当前，我们可以考虑从以下两个方面入手，达到“强制参合”的目的。

1.法律层面。要提高我国医疗保险的立法层次，制定全国统一的“新型农村医疗保险法”，规定农民必需“人人参合”，并将各级政府和农民在新农合中的权利和义务以法律条款的形式明确下来，使得新农合政策的实施有法可依，杜绝“逆向选择”现象的出现。

2.行政层面。在经济发展水平较低、农民参合意愿较差的农村地区，政府可考虑采用行政手段，逐渐以“强制参合”原则代替“自愿参合”原则，确保每个农村居民都能够参合，提高新农合的覆盖率，提升新农合抗风险能力，实现新型农村合作医疗互助共济的初衷。

（二）逐渐扩大新农合的保障范围

新农合中“保大病”的定位并不合适，使得农民参合意愿不高，参合农民类型也不尽合理。因此，目前，我们应当逐渐扩大新农合的保障范围，不但要“保大”，而且要“保小”，充分考虑到农民的切身利益。因此，我们可以考虑把影响农民健康的常见病、多发病和慢性疾病也纳入保障范围。尤其是一些慢性疾病，虽无需住院却需要患者长期花钱医治，时间一长就会形成巨大的经济负担，因此必须纳入保障范围。而将一些常见病纳入新农合的保障范围，虽然会增加新农合的成本，但它确实能够提高新农合的吸引力，也能有效预防部分农民在患小病后因不重视、省钱而扛成大病的现象，降低大病发生的频率。

（三）整体简化报销手续

繁琐的报销手续会引发农村居民对新农合的不满情绪，影响农民参合的积极性，降低参合率。对此，我们可从以下三个方面着手：

1.各级政府要加强宣传工作，组织专门人员定期或者不定期地向农民讲解新农合的相关政策和当地新农合的具体实施办法，让广大农村居民对新农合有个清楚的认识。只有这样，农民对新农合的支持度才会提高。

2.各地农村合作医疗管理机构应当经过科学研究，简化报销程序，提高合作医疗机构的办事效率，使农民在报销过程中减少不必要的奔波，为农民提供方便快捷的服务。针对那些在外就医的外出务工人员，我们更要制定简单、可操作性强的审核程序和补偿办法，取消一些不合理的限制，吸引外出务工人员参加新型农村合作医疗，提高新农合参合率。

3.政府可以在一些地方进行试点，对那些极度贫困的家庭让他们先看病，费用在后续过程中分期支付，并通过制度设计，防止患者逃费。

（四）完善新农合制度运行机制

要保证新农合制度的稳步运行和健康发展，首先，就必须保证政府、集体和个人这三条筹资通道的畅通，确保新农合有足够的运行经费，能够及时有效地解决农村居民的医疗保障问题，增强农户对新农合制度的信心，从而保证新农合制度的持续性。其次，要完善基础性设施的建设，如安排专职人员处理新农合的工作，解决经办人员的编制问题、提供必需的办公场所和计算机、网络设备等办公设备。最后，要加强人才队伍方面的建设，对现有工作人员的专业知识和服务意识加以培训，使新农合政策落到实处。

（五）加强监督管理

为了避免避免“既当运动员、又当裁判员”现象的发生，我们应当制定定点医疗机构的准入和退出机制，进入时严格审查，防止不合格医院滥竽充数；在医疗机构进入后更是要认真监督，让问题严重的定点医疗机构退出新型农村合作医疗政策体系。建立公正严密的新农合的监督机制，成立独立的新农合监督委员会，检查新农合经办机构在运行过程中是否符合相关规定，有无违规操作；审查定点医院对参合农民采取的医疗方案和医生开具的处方是否合理，确保以药养医的现象不会发生。最后，要适当引入竞争机制，规范定点医疗机构行为，使其能够更好的为农村居民服务。

［1］刘启栋.认同馗尬折射制度缺陷——漫谈新型农村合作医疗的制度缺陷及对策［J］.卫生经济研究，2005，（5）：7.

［2］左普.中国农村社会保障法律制度创新研究［M］.厦门：厦门大学出版社，2007，113.

［3］周九香.我国新型农村合作医疗制度运行中的问题分析［J］.绥化学院学报，2012，（10）：47.

［4］孟宏斌.利益主体视角下的西部新农合制度运行困境分析［J］.中国人口、资源与环境，2011，（8）：12.

［5］孙淑云，柴志凯.新型农村合作医疗制度的规范化与立法研究［M］.北京：法律出版社，2009，200.

［6］杜乐勋，张文鸣.中国医疗卫生发展报告No.5（2009）［M］.北京：社会科学文献出版社，2009.