制约双向转诊制度实施因素研究

赵光斌，杜光会，林 敏

随着城乡居民收入逐年增加，人们对身体健康也越来越重视，希望社会能提供方便、优质、廉价的医疗服务;但是全国约有80%的卫生资源集中在城市大医院，大医院医疗设备先进，技术人才聚集，诊疗技术水平较高;而基层医院和社区卫生服务中心近几年来虽然有所发展，但设备差、人员业务水平低的基本状况并没有改变，居民无论大病、小病总是要到大医院就诊，使大医院出现人满为患。要解决这一问题必须建立健全双向转诊制度，充分有效地综合区域内卫生资源，缓解“看病难、看病贵”，实行“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的就医模式。本研究对四川省人民医院及成都地区21家社区卫生服务中心双向转诊的现状进行分析和调研，探讨制约双向转诊实施的各种因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 四川省人民医院的内科、外科、肿瘤科和老年医学科病房的住院患者，2010年4月—2011年3月需要转到社区卫生服务中心进行后期康复治疗的住院患者2 635例，男1 581例，女1 054例，年龄21～91岁，平均年龄为 (66±20)岁;住院时间21～72 d，平均 (36.4±16.2)d。一年内共转到我院住院治疗的患者1 017例，男605例，女412例，年龄15～78岁，平均年龄为 (45±7)岁，在社区卫生服务中心住院时间1～10 d，平均 (3.2±1.9)d。访谈了14个社区主任、62个社区医生、省医院16个科主任、32个管病房的主治医生及4个医疗行政管理人员，所有访谈人员都征得研究对象同意。

1.2 研究方法 收集四川省人民医院26个科室及成都市21个社区需要双方转诊的患者，按照需要转诊的原因、未成功转诊的因素进行分析;分别召开社区主任、医生和省医院科主任、医生、医疗行政管理者座谈会，就双向转诊制度设计、政府政策支持、双向转诊现状、困扰双向转诊实施的因素等进行座谈。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行数据统计。计量资料以 (±s)表示，计数资料计算百分比。

2 结果

2.1 在双向转诊中存在转上容易转下难 需要转到社区卫生服务中心进行后期康复治疗的住院患者2 635例，成功转诊50例，我院成功转到社区卫生服务中心进行康复治疗的患者占需要转诊的患者1.9%，比例为52.7∶1;同期，21个社区转到我院住院治疗的患者1 017例。我院接受社区转入患者与转到社区康复的患者为20.3∶1。未能下转的患者原因见表1。

2.2 床位使用情况 21个社区卫生服务中心共有病床1 623张，平均床位使用率为70.65%;省医院开放床位2 834张，床位使用率为112.35%。

2.3 制约双向转诊的因素 128个访谈对象均对目前双向转诊实施情况不满意，社区主任和社区医生认为向上级医院转诊难;而医院访谈对象则认为患者转到社区康复难，特别是32个管病房的主治医生反映:老年、行动不便、经济状况不好的慢性病患者转入社区进行后期康复治疗更难。访谈中认为政府没有制定双向转诊鼓励措施及引导政策达到95.1%。社区医生与医院医生均认为:(1)医疗信息交流不畅，双向转诊单原因 例数 构成比(%)位之间缺乏有效地沟通，没有实行网络互联互通。(2)目前无双向转诊标准及转诊流程，更缺乏转诊的“绿色通道”。(3)转诊双方医院互信不足，转诊过程中医疗风险责任不清，存在互相推诿现象均影响双向转诊。社区主任和医院行政管理者认为:双向转诊制度设计与社保政策的缺陷影响患者医药费的报销，不利于双向转诊制度的实施。(4)医疗行政管理部门在制订区域卫生规划过程中没有充分考虑到双向转诊的因素，对区域内各级医院及社区卫生服务中心等医疗资源缺乏一个完整的考虑，影响到区域内医疗资源的合理利用。大家认为制定出对现行双向转诊中所涉及的医疗机构间利益分配适合的措施，可能促进双向转诊的运作。

表1 2 585例不能转到社区患者原因分析Table1 Analysis of causese of 2 585 patients can not be transferred to the community

3 讨论

双向转诊是指医疗机构根据患者的病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，它分为纵向转诊和横向转诊两种形式［1］。目前在成都地区各医疗机构间均已实施了双向转诊，但也仅仅处于刚刚起步阶段，实施情况不令人满意，其结果是大医院患者多，处于超负荷运转，中小医院却有相当规模的医疗资源没有得到充分利用。我院长期存在住院难现象，非急诊患者等床时间都在一周左右，严重地影响患者的治疗，甚至加重了患者的病情;但是又有大量的术后康复患者、慢性病患者、肿瘤患者的后期治疗不能下转，本应该及时转到社区康复的患者占据了有限的床位资源，使需要及时住院治疗的患者不能入院，人为造成医院床位紧张。造成患者不能及时转到社区康复治疗主要因素如下。

一是缺乏清晰的双向转诊鼓励和引导政策。目前实施双向转诊主要还是医疗机构间自身的需要，靠相互之间的一些协议来执行;尽管各级政府提倡双向转诊，但还没有相关政策与规定，对医疗机构实施双向转诊也缺乏管理与监管;卫生行政部门对医疗机构绩效考核、等级评定也没有考虑双向转诊因素;所以各级医疗机构对实施双向转诊的积极性不高。

二是存在双向转诊制度与政策的矛盾:(1)医保政策不完善:目前我国社会医疗保险没有实行全国联网核算，规定本地的社区卫生服务中心只能接受本地社保患者住院，而外省或本省的地、市的社保患者只能回到当地社区卫生服务中心进行康复治疗;但是他的子女都在成都或买了房子生活在成都，已无法回到原工作的地方住院，但是在省级医院住院就能报销，所以患者坚持不出院，不下转。(2)目前社区卫生服务中心执行的《国家基本药物目录》药物种类少，特别无肿瘤化疗药物，肿瘤患者下转到社区无法化疗，自费外购药物，患者无法承担。(3)卫生主管部门规定基层医院患者平均住院日为20～30 d。由于下转患者都是慢性病、肿瘤患者或术后康复患者，需要长期康复治疗，到了规定的时间，就得重新再办一次入院，这样不但增加了患者经济负担，也给患者及家属带来不便。上述因素是大医院患者不愿转到社区治疗康复的主要原因。

三是双向转诊单位之间缺乏互信，有效沟通的渠道不多，网络不联，无法调阅患者在对方住院的病历，不了解对方的诊断治疗情况。由于相互不了解，信息不通，加上目前医疗执业环境差，医疗纠纷多，无转诊标准和有效的转诊流程，双向转诊的单位都不愿接受对方转来的患者，特别是治疗效果不好、术后恢复欠佳的患者，害怕日后出现医疗纠纷而难以解决。

四是基层医疗单位人员结构、技能、设施及设备与大型医院均有很大差距。大医院医疗技术好，设备精，老百姓就医时出于对自身健康的关注，往往也倾向于选择条件好的医疗机构，这样不断导致医疗资源向大型医院的积聚;加上社区医生职责不明，业务水平不高，还没有取得社区居民信任;这些因素都导致转上容易转下难，出现严重的转上与转下的比例失调。同时，医疗改革后，社区卫生服务中心收支两条线，社区卫生服务中心医务人员的报酬与工作量无直接关系，都不愿意接受医院下转的患者，也加重了转上与转下比例失调。

目前我国正在进行医疗体制改革，医改的重要内容——小病到社区、大病到医院、康复回社区的就医模式需要坚持，要实行好这一全新的就医模式，必须落实好双向转诊制度［2］。首先是各级政府要综合优化本地区的医疗卫生资源，明确各级医疗机构职责，推动大医院与社区卫生服务中心合作，解决好目前存在的双向转诊制度与政策的矛盾，从社保政策、价格、《国家基本药物目录》、医疗机构考核、评级、信息化建设及全科医生制度建设等方面着手，制定出有利于双向转诊的各项政策。

卫生行政部门一要制定出双向转诊标准、双向转诊流程，规定各级医疗机构要有专人负责双向转诊工作;二要建立住院患者病情评估体系，比如什么病可以转，病情稳定到什么程度可以转，转院后出现意外应该怎么办，都应该细化让各级医疗机构充分了解和掌握并遵照执行;三要加强全科医生培养，提高社区医生待遇，明确社区医生职责，增加对社区卫生服务中心投入，提高社区卫生服务中心医疗技术水平，增强居民对社区卫生中心信任度;四要建立区域内医疗信息系统，实行各级医院互联，实行医疗资源、患者病情信息共享;五要加强双向转诊的宣传，让医务人员和广大患者清楚其中的流程和服务。所以，完善双向转诊制度和优化双向转诊流程，理顺双向转诊有关规定，是当前必须予以关注和考虑的［3］。

总之，要实行好双向转制度，就要解决目前困扰双向转诊实施的各种因素，建立起高效流畅的双向转诊机制，确实解决老百姓看病难与住院难的问题。

1 梁万年 (译).全科医学 ［M］.北京:人民军医出版社，2010:3－32.

2 中华医学会全科医学分会.中华医学会全科医学分会第七届学术年会论文汇编［G］.北京，2009:138－141.

3 郑志红，崔树起，赵亚利，等.社区转诊指南临床试用评价［J］.中国全科医学，2011，14(4):1063.