社区更年期妇女健康管理中双向转诊机制的建立与实施

佟秀梅，杜雪平，孙艳格

更年期是每位女性必经的生理阶段，其长短因人而异，大约占其整体生命周期1/4～1/3的时间。在此阶段，更年期妇女面临众多的健康问题:一些慢性病如高血压、糖尿病等发病率逐渐升高;同时由于激素水平的急剧变化，各种更年期症状及妇科疾患也随之出现［1－2］。目前全科医师在对更年期妇女实施健康管理的过程中，主要关注其常见病及高血压、糖尿病等慢性病;由于专业理论及实践经验的欠缺，对于其妇科问题较少关注。为在社区层面实现对更年期妇女更全面的健康管理，本研究在全科医师和妇科医师之间建立双向转诊机制，通过双向转诊，由全科医师和妇科医师共同对更年期妇女进行健康管理。同时通过双向转诊方案的实施，评价方案的可行性，并针对存在问题进行调整。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2012年1月在月坛社区卫生服务中心及下属汽南、社会路社区卫生服务站全科门诊就诊的更年期妇女160例。入选标准:(1)年龄40～60岁;(2)有月经改变或任一更年期症状，更年期症状包括潮热、出汗、感觉异常、失眠、情绪波动、抑郁、疑心、眩晕、疲乏、骨关节痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感、性生活困难、反复泌尿系统感染。排除标准:(1)非自愿参加此次研究的妇女;(2)患有精神分裂症等严重的精神疾患;(3)患有恶性肿瘤、恶性高血压、糖尿病急性并发症等病情不稳定者;(4)日常生活及活动能力有障碍者。

1.2 研究方法

1.2.1 双向转诊方案的制定 在社区更年期妇女健康管理过程中，全科医师和妇科医师之间双向转诊方案由全科及妇科专家共同制定。

1.2.2 双向转诊方案的具体内容 (1)全科医师首次接诊更年期妇女，针对患者不同的情况，进行相应的诊疗，诊疗结束后，填写双向转诊单，将患者转诊至妇科医师处 (见图1)。(2)妇科医师根据双向转诊单及患者不同的情况，进行相应的专科处理后，填写双向转诊单回执，将患者转回全科医师处(见图2)。(3)全科医师根据妇科医师的指导意见，继续对更年期妇女进行社区健康管理 (见图3)。

1.2.3 双向转诊方案的实施 在全科门诊，对160例符合本研究入选标准的更年期妇女实施全科医师和妇科医师之间的双向转诊。

1.2.4 双向转诊方案的评价 根据双向转诊方案实施的结果，评价方案的可行性，同时发现其中存在的问题，进一步调整，建立可行及更完善的双向转诊方案。

1.3 统计学方法 收集所有双向转诊单进行资料的整理，采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 一般情况 160例更年期妇女的平均年龄为 (54±5)岁，具体情况见表1。

2.2 双向转诊成功率 160例更年期妇女中，成功实施双向转诊77例，成功转诊率为48.1%。

2.3 未成功转诊的原因 未成功转诊的原因为:已常规体检39例 (47.0%);认为没必要转诊31例 (37.3%);认为不方便13例 (15.7%)。

2.4 通过双向转诊诊断妇科相关疾病情况 在77例成功双向转诊的更年期妇女中，各种妇科疾病的诊断情况见表2。其中诊断1例宫颈上皮内瘤变，及时行宫颈锥切术。

3 讨论

双向转诊是连接全科医师与专科医师使其共同对患者进行连续管理的重要桥梁。全科医师在全科门诊对于需要进一步诊治的患者，通过双向转诊的方式转至专科医师处。专科医师经过相应的诊疗后，将其转回全科医师处继续管理。通过实施双向转诊，不仅可以实现对患者全面、持续性的健康管理，同时也降低了医疗费用［3］。通过双向转诊，能有效减轻专科医疗机构的压力，还可以提高全科医师的诊疗水平，合理利用了现有的医疗资源［4－5］。

在对患者实施双向转诊的过程中，许多研究都有明确的转诊指征，如对于冠心病和脑卒中的双向转诊研究［3－4］。并不是所有接诊的患者均需要进行转诊，只有符合转诊标准的患者全科医师才会进行转诊。而此次研究，所有研究对象均进行了转诊，只是根据病情的轻重缓急，将患者分为即刻和择期转诊。选择此种转诊方式主要考虑到目前全科医师对于一些慢性病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等专业管理水平较高;而对于更年期妇女的管理，无论是从理论、实践经验及机构相关的医疗设备都很不足。所以此次研究选择将所有的研究对象都进行了双向转诊。

图1 更年期妇女社区健康管理过程中双向转诊流程图 (首次于全科医生处就诊)Figure1 The two－way referral flow chart in the process of community health management to the menopausal women(the first time to see the general practice)

图2 更年期妇女社区健康管理过程中双向转诊流程图 (由妇科医师转诊至全科医师)Figure2 The two－way referral flow chart in the process of community health management to the menopausal women(from gynecologists to the general practice through two－way referral)

图3 更年期妇女社区健康管理过程中双向转诊流程图 (由妇科医师转入者)Figure3 The two－way referral flow chart in the process of community health management to the menopausal women(through two－way referral to see the general practice again)

表1 160例更年期妇女的基本情况Table1 The basic situation of the 160 cases menopausal women

表2 更年期妇女通过双向转诊诊断妇科疾病情况Table2 The gynecological diseases through two－way referral among the menopausal women

本研究结果显示，通过双向转诊，发现了一些与激素水平相关的疾患，如骨质疏松、更年期综合征、老年性阴道炎等。这些疾病严重影响着更年期妇女的身心健康。在诊断的疾病中，大部分都属于妇科的慢性病，如骨量减少、骨质疏松、更年期综合征、老年性阴道炎、子宫肌瘤等。对于这些慢性病，早期就诊能够做到对于疾病危险因素的重视，争取疾病的早期诊断和治疗，能够阻止疾病的进展，改善患者的临床症状，对于提高患者的整体健康水平能起到积极的作用。值得一提的是，在77例转诊患者中，我们发现1例宫颈癌前病变的患者，经过及时的治疗，避免了宫颈癌的发生。

本次双向转诊成功率为48.1%，远远低于社区其他慢性病相关研究的双向转诊率［4］。考虑原因可能与双向转诊指征不明确有关。在全科医师首次接诊时，有明显不适症状的患者的依从性较好;而没有任何不适症状、同时已完善妇科一些相关辅助检查的患者，依从性就会很差。通过双向转诊不成功原因分析也反映了同样的问题，认为参加单位定期体检已完善了相关辅助检查因而不需要转诊的比例最高，其次是认为没必要转诊，认为距离太远的比例最低。通过以上的原因分析，在今后对于更年期妇女进行社区健康管理工程中实施双向转诊应注意以下几点:(1)加强对全科医师相关妇科理论及实践能力的培训，提高全科医师对于妇科疾病的诊疗水平，真正做到对于更年期妇女的社区健康管理小病在社区、大病到专科医院。(2)明确双向转诊的标准:对于全科医师可以处理的妇科疾患，由全科医师进行诊疗，可以不进行转诊。明确双向转诊的指征，做到以需求为导向。(3)对于妇科相关的定期检查如乳腺癌、宫颈癌、骨质疏松症的筛查，定期请妇科医生到社区卫生服务机构出诊，以方便患者。

在对更年期妇女实施社区健康管理的过程中开展双向转诊，可以发现更年期妇女的妇科问题，尽早地进行干预，对于延缓疾病的进展及改善更年期妇女的不适症状能起到积极的作用。应进一步细化双向转诊指征，提高双向转诊率，使更年期妇女享受到更专业的双向转诊服务。

1 彭少如.早期护理干预对社区更年期妇女血糖血压的影响分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(7):9153.

2 康健，林玲.434例更年期妇女健康状况分析［J］.中国妇幼保健，2000，15(2):104－106.

3 严春泽.社区卫生服务站脑卒中双向转诊情况分析 ［J］.中华全科医师杂志，2005，4(11):672－673.

4 严春泽.社区卫生服务站冠心病双向转诊失败原因分析［J］.中国全科医学，2005，8(2):124－125.

5 梁万年，曹红霞，路孝琴，等.城市社区高血压临床路径的研制及双向转诊机制的建立［J］.中国全科医学，2005，8(6):433－436.