后腹腔镜下与开放肾盂离断成形术疗效比较

王威

肾积水是小儿较常见的泌尿系先天性畸形，由于发病年龄小、病情进展缓慢，发现时往往梗阻程度严重，肾脏功能难以恢复，因此正确诊断和合理治疗是关键。我院于2007年以来开展后腹腔镜下离断式肾盂成形术，效果良好，回顾分析同期同一组医生完成的经后腹腔镜肾盂成形术和开放肾盂成形术的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例，后腹腔镜组与开放手术组各40例。后腹腔镜组男28例，女12例，平均年龄22.6岁。左侧24例，右侧16例。有不同程度患侧腰痛史者19例，病程1～22个月，无症状体检发现者21例。开放手术组男23例，女17例，平均年龄28.9岁。左侧27例，右侧13例。有不同程度患侧腰痛史者21例，病程3～19个月，无症状体检发现者19例。2组患者年龄、性别、左右侧别等均无统计学意义(P＞0.05)，均无手术史。B超证实有不同程度的肾积水。采用利尿性肾图、IVU、肾盂输尿管逆行造影或磁共振尿路造影术(MRU)等检查确定诊断。

1.2 手术方法 后腹腔镜组:全麻。健侧卧位。先于髂嵴上2 cm做小切口，血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，手指在腹膜后间隙分离，将腹膜推向内侧，然后将气囊放入腹膜后腔，注入空气500～750 ml，保留3～5 min后放气取出气囊。食指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上1 cm及腋后线12肋缘下作小切口，分别置入10 mm、5 mm和10 mm Trocar。向后腹腔注入CO2气体，压力达10～15 mm Hg左右。在套管中置入相应的腔内操作器械及腹腔镜，寻找到输尿管后沿输尿管向上分离至肾盂，充分显露肾盂及近段输尿管，于病变的近侧肾盂最低点开始向上裁剪肾盂。于输尿管外侧壁方位，纵行剪开UPJ病变，并继续向下剪开输尿管外侧约1.5～2 cm。UPJ病变部及裁剪的肾盂暂时保持与输尿管的连接，以作钳夹牵引用。将双J管远段置入输尿管达膀胱后用可吸收线将肾盂瓣的下角与输尿管剪开处的下角全层缝合一针，打结;近段双J管置入肾盂，在UPJ病变的远侧横断输尿管切除病变，间断或连续缝合，完成肾盂瓣与输尿管的吻合，继续缝合关闭裁剪的肾盂创缘。吻合口旁放置引流管，拔除Trocar，关闭小切口。

开放手术:全麻。健侧卧位。患侧腰部切口。在病变远侧横断输尿管，断端缝牵引线。切开肾盂，减压肾脏后根据肾盂扩张程度设计剪裁部位，注意大小适度。于输尿管断端沿外侧壁纵行切开1～1.5 cm并置入双J管，可吸收线先将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角全层缝合一针，后逐针吻合后壁及前壁，并缝合肾盂创缘。

1.3 随访 术后第3、6个月行IVU及利尿肾图检查，此后每年一次，手术成功的标准为:患者腰痛消失;利尿肾图显示无机械性梗阻;IVU显示肾盂肾盏扩张程度较术前减轻，显影良好，肾功能改善。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。组和经腰部斜切口组在平均手术时间、术中失血量、引流管放置时间及住院时间方面，两组间指标差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。术中发现异位血管所致梗阻者，均将输尿管置于异位血管腹侧。平均住院时间8(6～15)d。6例术后发生漏尿，延长引流管放置时间，术后14 d漏尿停止。未发生其他术中术后并发症。3例因吻合口狭窄采用开放手术治愈。手术总成功率96.25%(77/80)。

2 结果

所有手术均顺利完成，无中转开放手术者。经后腹腔镜

表1 两组肾盂成形术观察指标(±s)

表1 两组肾盂成形术观察指标(±s)

注:与开放手术组相比，*P＜0.05

并发症经后腹腔镜组 40 233.15±12.03* 48.35±8.12* 3.55±0.80* 3.18±0.65 7.58±1.26*分组 n 手术时间(min)术中失血量(ml)引流管放置时间(d)导尿管留置时间(d)住院时间(d)尿瘘腰部斜切口组 40 110.25±10.68△ 110.08±15.25 5.85±0.75 3.95±0.84 12.65±1.25 伤口疼痛、麻木、肌肉瘫痪

3 讨论

原发性先天性肾积水多由肾盂输尿管连接部狭窄所致，约占90%，其病理改变主要是肾盂输尿管连接部及扩张肾盂纤维组织增生，平滑肌细胞增生，排列紊乱，胶原细胞大量堆积，使肾盂输尿管连接部平滑肌功能发生障碍。而肾盂输尿管连接部瓣膜、息肉、迷走血管或副血管压迫少见。临床表现为腹部肿块、腰腹部间歇性疼痛、血尿、尿路感染等。

术前影像学检查对患者病情评估、手术方式选择尤其重要。MRU具有非侵袭性、无肾功能依赖性，能较好地显示尿路解剖情况等特点。对婴幼儿，特别是肾功能差的新生儿和严重肾积水的治疗评估较为适用。CTU为新兴的一种直观、立体检查方法，对患侧肾无功能或功能较差者，对于输尿管充盈不全或显影不良者，通过全尿路重建，能更直观体现梗阻平面及梗阻特点，对病变定位、定性提供重要参考价值［1］。

离断式肾盂成形术是公认的治疗UPJ狭窄的金标准，成功率高达90%以上，成功关键因素在于解除了解剖性或动力性梗阻原因［2］。开放性离断式肾盂成形术因为能形成肾盂漏斗，切除肾盂输尿管的病变组织，手术成功率大于90%，远期效果好［3］，随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的快速发展，腹腔镜下肾盂成形术已逐渐被认为是治疗UPJ梗阻新的金标准。腹腔镜下肾盂成形术可经腹腔途径或后腹腔(腹膜后)途径完成，二者各有优缺点，主要根据医生的操作经验和患者具体情况选择［4］。Davenporta等［5］报道2种途径的腹腔镜肾盂成形术技术难度和并发症发生率无统计学意义，成功率相近。基于完全复制传统开放手术的基本原则，腹腔镜下肾盂成形术常规采用离断式肾盂成形术，有助于新的UPJ正常蠕动的恢复，使UPJ的尿流动力学特征正常化，尿液可以顺畅地流入膀胱［6］。目前国内多采用经后腹腔途径，此手术入路更直接，分离组织少，对腹腔脏器干扰小，且空间足够，能最大限度地减少术后并发症的发生;且UPJ狭窄患者年龄偏小，考虑小儿腹膜后脂肪少，组织疏松，容易分离，解剖结构清晰，术中腹腔镜的放大作用使止血更彻底，吻合更精细，术后漏尿的几率降低，术中直视下更清楚地识别异位血管或纤维带，及时准确地做出处理;一旦发生术后漏尿，后腹膜也比腹腔更加能够耐受。本组后腹腔镜治疗UPJO 40例，术后疗效满意，患儿肾积水明显减轻，肾功能得到改善。但应同时注意:小儿的后腹膜较成人相对薄弱，建立后腹腔途径时应仔细轻柔，气囊扩大腹膜后间隙时，充气量以125～250 ml范围为宜;因小儿后腹腔吸收能力强，易导致高碳酸血症，因此气腹压力不宜过高，我们选择气腹8～14 mm Hg，CO2流量控制在2 L/min。

与开放手术相比，本组后腹腔镜途径肾盂成形术平均手术时间多于开放手术，这主要是由于腹腔镜手术的操作熟练程度所致，尤其是术中缝合的训练程度，训练的腹腔镜操作技术是决定手术时间的关键因素［7，8］，而在术中失血量、引流管放置时间及住院时间方面明显优于开放手术。随着经验的积累，对解剖的深刻理解掌握，后腹腔镜下肾盂成形术有望取代开放手术，成为治疗UPJO的最佳选择。

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