三种内固定方式治疗股骨远端骨折的疗效比较

龙开均 龙治平 王 坤 吴英俊

（贵州省凯里市第一人民医院 贵州 凯里 556000）

股骨远端骨折是一种患者股骨下端15cm之内所发生的骨折类型，该类骨折大多是由交通事故的发生所引起，而且患者骨折情况较为严重，并发症多，致残率较高，股骨远端骨折占股骨骨折的4%～7%，是临床上较为棘手的一种骨折性疾病［1］。2004年1月至2012年12月，笔者采用顺行交锁髓内钉、逆行交锁髓内钉和解剖钢板内固定治疗股骨远端骨折98例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组共98例，按就诊先后顺序随机分为顺行交锁髓内钉固定组、逆行交锁髓内钉固定组和解剖钢板内固定组（钢板组）。三组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。（1）顺行髓内钉组30例，男20例，女10例，年龄21～75（43.73.2）岁。按 AO分型：A1型5例，A2型4例，A3型8例；B1型3例，B2型3例，B3型2例；C1型2例，C2型2例，C3型1例。闭合性骨折28例，开放性骨折2例。合并伤：同侧胫骨骨折5例，髌骨骨折1例，半月板损伤1例，膝关节韧带损伤1例，腘动脉损伤1例。（2）逆行髓内钉组35例，男22例，女13例，年龄21～75（42.77.2）岁。按 AO 分型：A1型6例，A2型5例，A3型10例；B1型4例，B2型3例，B3型2例；C1型2例，C2型2例，C3型1例。闭合性骨折32例，开放性骨折3例。合并伤：同侧胫骨骨折7例，髌骨骨折1例，半月板损伤2例，膝关节韧带损伤1例，腘动脉损伤1例。（3）钢板组33例，男21例，女12例，年龄20～73（39.59.7）岁。AO分型：A1型4例，A2型3例，A3型10例；B1型4例，B2型4例，B3型3例；C1型2例，C2型1例，C3型2例。闭合性骨折30例，开放性骨折3例。合并伤：同侧胫骨骨折8例，髌骨骨折2例，半月板损伤1例，膝关节韧带损伤1例，腘动脉损伤1例。所有手术均在软组织肿胀高峰期后进行，开放性骨折初期予以清创缝合，骨牵引，伤口愈合后再手术。术前2h静脉滴注抗生素预防感染。

1.2 手术方法：采取仰卧位，膝下垫高使膝关节屈曲位30～40度，对C型骨折先复位固定股骨髁间骨折，然后按髁上骨折处理。

1.2.1 顺行交锁髓内钉固定术：采用硬膜外麻醉或腰麻－硬膜外联合麻醉，C臂X线机透视下行牵引闭合复位，沿大转子顶端向上作3～5 cm切口，紧贴大转子内缘用尖锥钻开骨髓腔并依次扩髓，直至扩到比预选髓内钉周径大1mm以上。C臂X线机透视下插入已预先将主钉远端锁孔以下部分截除的髓内钉（使锁钉位置更下），达距内外髁远端平面1.5cm处。合并关节面骨折者，远端2枚或1枚锁钉改用松质骨螺钉固定。有2例骨折髓内钉固定后发现断端仍有少许摆动、成角，均加用小钢板单侧骨皮质螺钉固定，小钢板尽量置于外下侧或张力侧。

1.2.2 逆行交锁髓内钉固定术：采用硬外麻或腰麻，清理关节，暴露骨折端及进针点，在C型臂X线机透视引导下，将骨折复位，必要时采用斯氏针撬拨复位，穿针或大号巾钳暂时固定，达关节面平整，内外髁解剖复位。髁上不强求解剖复位，要求维持正常力线，注意在扩髓和插入髓内钉前，纠正旋转、短缩及成角畸形，在C型臂X线机监视下，经髌韧带小切口置入逆行交锁髓内钉。进钉点位于髁间窝后交叉韧带止点偏前方或髁间最高点偏内方。置钉时注意保护髌韧带，先置入远端锁钉，避免主钉突入关节，然后牵引，再置入近端锁钉。对C型骨折，斯氏针维持内外髁解剖复位后予以2枚双螺钉锁钉锁入，以达到髁间加压的目的，增加固定稳定性，对髁部其他骨折块可予以空心钉固定，但应注意加压适度，保持其远端特别是髌股切迹的正常形态，清除内固定术后残留的碎片，主钉尾用帽封口。

1.2.3 解剖钢板内固定术：切口同逆行交锁髓内钉内固定但稍长些，直视下进行解剖复位，恢复关节面平整后，先用克氏针固定骨折块，经克氏针用1～2枚空心钉固定，使髁间得到适当加压及牢固，再选用合适的解剖钢板安装并固定，6例开放性骨折中，2例CustiloⅡ型患者清创后行开放复位内固定，一期闭合伤口；1例因合并伤清创闭合伤口，再行二期内固定。

1.3 术后处理：对于固定不牢、合并膝关节韧带损伤、腘动脉损伤或其他严重合并伤者予石膏托制动3～4周。固定牢固者于术后24～48h拔除引流管，置于CPM上练习，间歇期鼓励患者进行主动功能锻炼，X线片显示连续性骨痂生长时开始下地部分负重活动。

1.4 疗效评价：采用M erchant膝关节功能评定标准判定疗效，分析骨折类型、手术时间、术后开始功能锻炼的时间、内固定术式等因素与最终功能的关系。

2 结果

98例患者随访6～24个月（平均10个月）。发生骨折不愈合9例，其中顺行髓内钉组6例（A1、B2、C1型各2例）逆行髓内钉组1例（A3型），解剖钢板组2例（C2、C3型各1例）。骨折临床愈合后3个月用Merchant膝关节功能评定标准判定疗效，顺行髓内钉组优良率73.3%，逆行髓内钉组的优良率为88.6%，钢板组为75.8%，逆行髓内钉组疗效好于顺行髓内钉组和钢板组，差异有统计学意义（u＝1.978，P＝0.048），见表1。术后早期（24～72h）开始进行功能锻炼者56例，晚期（术后1周以上）进行功能锻炼者12例。

表1 两种不同治疗方法的疗效比较（n）

3 讨论

股骨远端骨折多为粉碎性，常波及关节面治疗较为困难［2］。骨折类型与术后疗效密切相关。距股骨髁关节面12.5～15cm的股骨骨折称为股骨远端骨折，多为高能量损伤所致，具有多发性、粉碎性及不稳定性，往往波及关节面，关节面的骨折可发生在矢状面、冠状面及横断面，加之股骨髁部为松质骨，髁上髓腔宽大，临床选择内固定物较为困难。本组C型骨折优良率低于A、B型，且C3型优良率最低，A型中A1、A2型优于A 3型。笔者分析骨折类型影响预后的主要因素：（1）关节面完整性破坏的程度，C3型骨折关节面严重破坏而疗效较差。（2）关节面重建后的稳定性，B型骨折术后可获得可靠的内固定而疗效较佳。（3）股骨远端骨折的粉碎程度。本组有1例C3型髁上部严重粉碎性骨折，采用逆行交锁髓内钉固定，发生骨折不愈合，需行二期植骨处理，最终疗效为可。

股骨远端骨折内固定方法很多，应根据骨折类型选择合适的内固定方式。越来越多的学者［3］认为与钢板内固定比较，逆行交锁髓内钉内固定有如下优势：（1）髓内固定符合生物力学要求，能有效防止骨折复位后的短缩和旋转移位，从而达到坚强固定。（2）可闭合复位穿钉，手术创伤小，操作简单，不影响骨折局部软组织，有利于骨折的愈合及膝关节功能的恢复。（3）可以靠骨钉撑起塌陷的髁上骨碎片，减少植骨量。其缺点：（1）复杂骨折，如A3型骨折，周围骨折块由于髓内钉的阻挡难以固定而稳定性差，可导致骨折端的异常活动，甚至发生髓内钉的应力集中而折断。（2）闭合复位只适合部分骨折。（3）膝关节屈曲功能差者进钉可能有一定困难。本组资料显示，逆行交锁髓内钉固定较适合A1、A 2、A3、C1和C2型骨折，其中A型为最佳适应证。但近年有研究表明B、C3型股骨远端骨折采用逆行交锁髓内钉固定，膝关节功能优良率达88.2%［2］。

顺行交锁髓内钉内固定术，经髓内钉两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，具有良好的生物力学稳定性，可有效地防止骨折远近端的侧方移位、成角和旋转移位。同时，交锁髓内钉是一种弹性固定，可增进骨折断端之间的应力，刺激骨痂生长，有利于早期下地行走，促进骨折愈合，但在临床实践中患者的愈合率还比较低。

而解剖钢板是针对股骨下段和外髁特殊解剖形状设计，其远端部提供多孔，可通过螺钉将多个骨折块同时固定，构成主体固定类型，操作简单灵活，可应用于A、C型骨折，对股骨髁完整性严重破坏的C3型骨折具有其他内固定物无法取代的优势。但其缺点是骨端剥离范围广，易发生骨折不愈合，另外解剖钢板内固定需要依靠髓内植骨将股骨髁上的粉碎骨块支撑复位。本组应用解剖钢板内固定的2例C3型骨折，均愈合良好。

术后早期功能锻炼能减少膝关节内粘连，避免膝关节僵直，因此，指导鼓励患者正确进行功能锻炼，根据固定牢固程度决定CPM活动范围。无论有无外固定鼓励股四头肌舒缩运动，术后6～8周，视骨折愈合情况，逐步下地负重。

［1］戎毅.微创内固定系统（LISS）与动力踝螺钉内固定治疗股骨远端骨折的疗效比较［J］.中国实用医药.2011（16）：319

［2］王笑磊.顺行交锁髓内钉内固定治疗股骨骨折的疗效观察［J］.中国医药科学.2011（06）：411

［3］刘华彦，李龙，唐运鹏.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折88例临床分析［J］.广西医学.2009（07）：119