弹性髓内钉治疗儿童移位锁骨骨折的临床评估

郑振鑫

（义乌市中心医院骨科 浙江 义乌 322000）

锁骨骨折是儿童肩部骨折的常见类型，占所有骨折类型的10%－15%，其中锁骨中段的比例是90%左右［1］。传统观念中基于儿童锁骨骨折后良好的骨折愈合和塑型能力，大部分患者都可以通过保守治疗取得良好的临床结果［6］。对于完全移位的锁骨中段骨折，近年来越来越多的学者赞同手术治疗在骨折愈和肩关节功能恢复方面的优势［4，5］。近年来，随着微创技术的发展，弹性髓内钉在小儿骨干骨折中的临床应用取得了显著的进展。本文通过回顾分析本院通过弹性髓内钉固定的儿童锁骨中段骨折的临床和放射资料，总结相关治疗经验，并报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本院骨科2005年1月至2011年12月期间共采用弹性髓内钉治疗儿童锁骨干骨折患者21例，手术适应症包括：骨折断端缩短＞2厘米，断端完全移位和／或局部皮肤张力过高。其中男性13例，女性8例，平均年龄10.3岁（8－15岁）。致伤原因：交通事故5例，摔伤13例，直接撞击伤3例。骨折类型：横形骨折13例，短斜形骨折7例，粉碎性骨折1例，所有患者均无合并血管神经损伤。所有患者均在骨折发生24小时以内就诊，受伤至手术时间8小时至6天。

1.2 治疗方法：5～8岁儿童用氯胺酮静脉麻醉，8岁以上儿童行颈丛神经麻醉，必要时加用静脉诱导。取沙滩椅位，患侧肩胛部垫高20°左右，患侧锁骨胸骨端表面做0.5cm左右横形切口，然后于胸锁关节外侧1 cm处锁骨近端上方开口，顺行将弹性钉插入髓腔，C形臂X线机透视下调整钉头方向，进针至骨折断端，首先尝试闭合复位，手法复位失败者可经皮使用巾钳夹持骨折两端辅助复位，透视骨折断端复位后继续进针，至接近锁骨肩峰端。剪断弹性髓内钉，尾端保留1cm左右埋于皮下。对于骨折断端软组织嵌压致骨折复位困难患者，行骨折断端小切口切开复位，清理骨折断端嵌压的骨膜和软组织。

1.3 术后处理：术后前臂用三角巾悬吊2周左右，首先进行患肩被动功能锻炼，2周后允许肩关节外展超过90°。每周复查术后X片观察骨折对位和骨折愈合情况，据X线骨愈合征象，逐渐加强肩功能锻炼。

1.4 统计学分析：用SPSS 18.0软件处理数据，以（）表示计量资料，运用x2检验和两个独立样本t检验，检验水准为0.05。

2 结果

所有21例患者术后随访时间8～15个月，平均随访时间11个月。所有患者均于术后6周到5个月内发生骨性愈合，参照术后正位X片，骨折恢复解剖学形态者为优：11例；恢复解剖学长度、对位较好者为良：8例，优良率90.4%。所有患者均未出现神经损伤及气胸等手术并发症，未出现骨折延迟愈合或骨不连、弹性钉滑出和断钉等并发症。3例患者出现钉尾皮肤激惹症状，局部皮肤发红，在内固定拆除术后症状消失。术前和术后4个月分别使用Constant－Murley评分系统进行患肢功能评估，内容包括疼痛（15分），日常生活能力（20分），患侧肩关节活动范围（40分），力量（25分），总分100分，分值越高，说明肩关节功能越好。术前评分43.7±6.2，术后评分83.8±4.7分，术后评分较术前有显著提高（t＝22.716，P＜0.05）（表1）。

3 讨论

在1960年，Neer报道了锁骨骨折保守治疗的不愈合率为0.1%［2］，而Rowe在1968年报道骨折不愈合率为0.8%［3］。然而，后期很多的临床研究均无法复制如此良好的临床结果，有的学者观察到4.5%至31%的保守治疗患者存在诸如骨折不愈合、畸形愈合、肩关节活动限制、胸廓出口综合征、臂丛神经刺激等并发症［4，5］。近年来，研究越来越关注锁骨骨折患者影像学结果和正常功能的恢复，弹性钉作为一种载荷分享装置，其可弯曲性避免在插入时损伤骺板。相对小的切口与传统的钢板固定技术相比优越性明显。弹性髓内钉固定具有微创、安全、简便、经济等优势，对肢体的正常生物力学干扰少，符合骨折生物学固定观念：以微创技术为代表，充分重视局部软组织及骨血运保护。许多文献证实治疗儿童锁骨骨折时弹性钉具有有效性和稳定性，只有很低的并发症发生率［7］。

表1 患者术前、术后4个月髓访Constant评分比较

笔者认为弹性髓内钉微创治疗锁骨骨折，尤其是简单骨折具有创伤小、固定可靠，并发症少、功能恢复快，愈后美观，二次手术简单且不需住院，减少治疗费用，值得临床推广。

［1］Curtis RJ.Operative management of children’s fractures of the shoulder

［2］Neer CS 2nd.Nonunion of the clavicle.J Am Med Assoc 1960；172：1006－11

［3］Rowe CR.An atlas of anatomy and treatment of mid－clavicular fractures.Clin Orthop Relat Res 1968；58：29－42

［4］Robinson CM，Court－Brown CM，McQueen MM，Wakefield AE.Estimating the risk of non－union following nonoperative treatment of a clavicular fracture.J Bone Joint Surg Am.2004；86：1359–1365

［5］McKee MD，Pedersen EM，Jones C，Stephen DJ，Kreder HJ，Schemitsch EH.Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures.J Bone Joint Surg Am 2006；88：35－40

［6］Wilkes JA，Hoffer MM.Clavicle fractures in head－injured children.J Orthop Trauma 1987；1：55–8

［7］魏卫，张连清，王保魁.弹力髓内钉在儿童长骨干骨折中的应用.中国矫形外科杂志.2008，16（L0）：765－767