不同消毒方法对血液透析患者导管感染的临床护理研究

潘其旭

（赣州市肿瘤医院 江西 赣州 341000）

尿毒症是临床常见病，血液透析是患者维持生命清除体内毒素最直接的方法。血管通路是尿毒症患者的生命线，血管通路可分为动静脉內瘘、中心静脉导管和动静脉直接穿刺［1］。动静脉内瘘失败率的升高使中心静脉导管成为维持血液透析的重要通路，但是中心静脉导管存在感染、血流不畅、中心静脉导管栓塞等问题。按美国疾控中心（CDC）2002年《预防血管内导管相关性血流感染指南》标准，有以下症状诊断为感染：插管局部感染征象红肿、渗出、体温增高或正常，WBC＞10×109／L，中性粒细胞增高，可伴全身中毒症状，而无明显感染灶，拔管后导管尖端细菌培养阳性，可以确定导管引起的感染。经导管血透治疗中出现寒战、发热（T＞38℃）排除机体其它部位的感染及过敏反应者，应考虑为导管内感染。导管感染主要有3种：出口部位感染、隧道感染、导管相关性菌血症。隧道感染时插管穿刺处有脓性分泌物，并且沿隧道有疼痛或皮肤发热［2］。高荷玲、谢艳［3］等报道血液透析中心严格无菌操作18个月后，感染率由5.2%下降为2.6%。因此控制感染须从插管时的操作规范化，加强临床的护理，使用抗菌导管，减少插管的留置时间多方面着手，以预防为主来控制感染的发生［4］。

1 病例选择

收录2010年8月－2012年8月，在我院透析中心接受中心静脉置管，行血液透析，意识清楚，无全身感染症状（体温＜37.5℃，白细胞计数≤10×109／L），并持续透析一个月的患者共90例，在无菌条件下行颈部中心静脉留置导管，穿刺一次成功。透析时采用碳酸氢盐透析，碳酸氢根离子浓度为30mmol／L，钠离子浓度为135mmol／L。本研究中，入组患者90例，实验过程中，因患者死亡、出院、脱管等因素，共脱落9例，实际入组人数为81例。

2 实验方法

2.1 护理程序

①导管护理方法一（A组）：患者透析前铺无菌巾，拆下包裹导管的纱布，消毒导管动静脉口上机，透析后拆下管路，冲管，封管，拧紧无菌肝素帽，无菌纱布包裹导管口。

②导管护理方法二（B组）：患者透析前铺无菌巾，拆下包裹导管的纱布，消毒导管动静脉口上机，消毒导管与管路周围至少5厘米，透析后拆下管路后，消毒导管口，冲管，封管，拧紧无菌肝素帽，无菌纱布包裹导管口。

③导管护理方法三（C组）：患者透析前铺无菌巾，拆除导管穿刺口敷料，碘伏纱块换药，拆下导管上的纱布套，消毒导管动静脉口上机，消毒导管与管路周围至少5厘米，并用碘伏纱块包裹动静脉与管路的接口处，透析后拆下管路前，消毒导管连接处，脉冲式冲管，正压封管，更换无菌肝素帽，无菌纱布套套住导管口。再次更换导管穿刺口敷料。

2.2 方法

（1）三组患者90例，因故脱落9例，其中A组2例中断治疗出院，B组3例脱管，1例中断治疗出院，C组3例死亡。入组81例。A组28例每次按方法①；B组26例按方法②；C组27例按方法③。三组患者均于置管后第1日，第10日，第20日和第30日于上机前，对患者导管出口皮肤与出口处导管和导管动静脉口周围进行细菌培养，同时留取血常规标本。

（2）记录中心静脉导管置管记录单和导管护理记录单，逐一填写。置管记录包括：患者的姓名、疾病、导管留置时间，置管地点、置管医生。护理记录包括患者的体温，置管部位皮肤状况（红、肿、渗血、血肿），导管使用情况（是否堵管、流量不足）。

2.3 检验标准：细菌培养阳性例数及种类，白细胞计数。

2.3.1 采样及鉴定

2.3.1.1 标本采样方法：采样管为临床使用的无菌拭子试管。采样前，用无菌洗脱液浸湿棉拭子。

（1）导管口取样：拆开包裹导管口的纱布，取下肝素帽，用棉拭子反复擦拭导管口5次。

（2）导管穿刺处皮肤取样：除去导管出口处敷料，以穿刺点为圆心，用棉拭子在出口处5×5厘米内环形擦拭。

2.3.1.2 细菌培养：将样本均匀涂抹于5%－10%羊血平板及麦康凯平板上，放置于CO2培养箱，35℃下培养24小时。取出平板进行细菌图片，生化鉴定（使用珠海迪尔生物有限公司板鉴定细菌）。

2.4 资料处理方法：统计材料采用SAS6.12统计软件数据处理。对患者性别，年龄，等定量资料以均数±标准差（）表示；计数资料比较用卡方检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 基本资料：A组28例，男14例，女14例，B组26例，男12例，女14例，C组27例，男20例，女7例。三组患者性别比较P＝0.08＞0.05，三组平均年龄60.01±9.11，患者在性别与年龄之间无差异

3.2 三组患者体温情况对比：对比 A、B、C三组患者无体温＞38.5℃者，在第1天、第10天、第20天、第30天体温＞37.5℃患者数量分析，三组比较P＞0.05，无统计学意义

3.3 三组患者插管部位皮肤状况

3.3.1 插管部位红肿情况：第30天时局部皮肤红肿者A组为40.86%，B组为21.08%，C组为12.81%，A、C两组比较P＜0.05，A、C两组有统计学差异。

3.3.2 插管部位出血情况：三组患者插管后出血情况比较显示，第10天时 A组61.56%，B组32.46%，C组31.04%，A、B两组之间有差异（P＜0.05），A、C两组之间有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 三组细菌培养结果

3.4.1 导管口细菌培养阳性比较：四个时间点，三组患者导管口细菌培养阳性例数比较，P＞0.05，统计学无差异（表1）。

表1 导管口细菌培养阳性比较n（%）

3.4.2 导管出口（皮肤）细菌培养：导管出口（皮肤）第20天A组培养阳性率为27.00%，B组为25.07%，C组为5.7%，A、B两组无统计差异（P＞0.05）A、C两组比较（P＜0.05），B、C两组比较（P＜0.05），有统计学意义；第30天时A组培养阳性率为37.71%，B组为36.61%，C组为13.11%，A、B两组无统计差异（P＞0.05）；A、C两组比较（P＜0.05），B、C两组比较（P＜0.05），有统计学意义（表2）。

表2 导管出口（皮肤）细菌培养阳性n（%）

3.5 三组患者白细胞计数比：采用卡方检验，分别对比A、B、C三组患者在第1天、第10天、第20天、第30天血常规中白细胞计数分析，各组呈少数病例（每组≤3例），结果均为P＞0.05，无统计学意义。

3.6 三组患者不同时间点，各项比较

3.6.1 A组四个时间点各项比较：A组患者插管部位出血情况，在四个时间点有明显差异，P＝0.01＜0.05，有统计学意义

3.6.2 B组四个时间点各项比较：B组患者插管部位出血情况，在四个时间点有明显差异，P＝0.01＜0.05，有统计学意义。

3.6.3 C组四个时间点各项比较：C组患者插管部位出血情况，在四个时间点有明显差异，P＝0.01＜0.05，有统计学意义。

3.7 细菌培养种类：本实验中培养细菌主要为表皮葡萄球菌、链球菌、草绿色葡萄球菌等。考虑到本研究旨在研究消毒方式对细菌感染患者例数的影响，未对菌株数量详细记录。

4 结论

科学的导管护理方法可以破坏导管致病微生物及导管穿刺处皮肤细菌定植。导管护理方法三，有效的预防和控制了导管感染，延长导管使用寿命，适合临床推广与应用。

［1］汪红等.血液透析患者临时血管通路的类型及护理［J］.解放军护理杂志，2008，4（25）：44－45

［2］皱毓媚等.血液透析导管相关菌血症的护理对策［J］.浙江临床医学，2008，10（5）：709

［3］高荷玲等.285例次颈内静脉留置双腔导管及其在血液净化中的应用体会［J］.中国血液净化，2005，4（2）：108－109

［4］倪小冰.静脉导管感染细菌学及相关因素的分析［J］.现代医药卫生，2007，23（6）：826－827