护理记录中存在的问题分析及对策

熊梓茜，刘玉华 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院内分泌科，湖北 荆州 434020)

护理记录中存在的问题分析及对策

熊梓茜，刘玉华 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院内分泌科，湖北 荆州 434020)

目的：通过检查护理文书中护理记录书写存在的问题和对原因的分析，提出相应的建议和改进措施，以此防范和减少医疗隐患和医疗事故的发生，进一步提高护理文书中护士对护理记录书写的方式和质量。方法：随机抽取2012年1月至2012年8月医院内科出院患者525份护理记录，对其中存在问题进行分析，并提出相应的对策。结果：通过对抽取护理文书中护理记录的分析，发现护理记录的书写存在缺陷，重点表现在对很多护理记录的书写方式方法理解、掌握得不全面，从而导致记录不及时、治疗情况居多、缺乏连贯性、记录内容重点不突出、不具体等问题，需要进一步加强专业知识的培训和组织学习。结论：护理记录客观的记录了护理人员给患者所做护理服务，真实的反映了病情，同时也是医疗纠纷发生后责任倒置的重要法律依据，因此护理人员必须加强和重视对护理记录的书写，只有认真书写记录、积极发现其中存在的缺陷，并提出有针对性地改进措施，同时组织护理人员学习理论专业知识，才能够有效的提高护理记录的书写质量,更好的为医患服务。

护理记录；护理书写规范；问题；对策

护理记录中的内容包括入院的时间和方式、医生诊断，患者的入院床号、姓名、性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压及主要症状体征，入院后做过哪些处理，用过什么药物，用后的效果如何。护理记录不属于病例，病例是由医生填写并针对病情做出的判断性文字。而护理记录是护士根据医嘱和病情在患者住院期间客观的记录护理人员给患者所做护理服务，真实的反映了病情，是医生观察、调整治疗效果的重要依据，同时也是医疗纠纷发生后法律上的证明文件[1]。为了加强护理人员护理记录的书写质量，以及书写护理记录水平的全面提高，2012年1月至2012年8月对本院内科病历中525份护理记录存在的缺陷进行分析并找出原因，并提出相应的改进措施和管理对策。

1 对象与方法

1.1对象

选用整群抽样选取法抽选2012年1月至2012年8月我院内科出院患者护理病历中的525份护理记录，进行逐一的缺陷分析检查。

1.2调查

国家和湖北省《病历书写基本规范( 试行)》评分质量要求，派专人负责对525份护理记录存在缺陷问题进行系统的统计归纳、分析原因并提出相应的整改措施和管理对策。

2 调查结果

调查结果显示525份护理记录中存在的问题见表1。

表1 护理记录书写存在的问题

3 缺陷问题分析

3.1记录书写的方式方法理解、掌握不全面

及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。有的护理记录中，前面交代的异常临床表现后面无记录描述变化情况，前面记录患者病情变化和护理措施后面无效果评价。如l例患者血压高，护理记录患者血压高，已通知医生，指导患者吃药，但没有动态观察患者血压下降的过程，未如实反映患者病情变化的情况；又如1例患者尿少，遵医嘱使用速尿20mg静脉推注后，无效果评价的详细记录。

3.2记录不及时，治疗情况居多且缺乏连贯性

护理记录中不要求每项护理操作和措施都要有记录，但是对诊断、治疗有重要参考价值的和一些特殊的治疗措施及药物应用要有详细的记录[2]。如危重病人神志不清，病情发生变化采取措施后无效果记录等。这些都应有明确记录，如果没有明确的记录，可能引起医护纠纷。

护理记录应客观反映护理人员给患者所做的临床护理服务工作的情况，在调查中发现有一部分的护理记录为诊疗情况，各项护理工作记录的相对较少。究其原因是由于工作比较忙，没有时间进行详细记录，能简写就简写；另外少数护士认为都是一些日常工作没有什么重要的内容没必要记录。

有的护士只顾本班病情书写而不看前班书写的病情，例如上一班临近下班时应用镇痛药物，而下班没有记录疼痛是否缓解或高热病人用退热药物以后没有效果评价等，不能真实反映出病人的病情变化及疗效。原因在于部分护理人员交接班不清，导致记录缺乏连续性。

3.3记录未能很好的体现因人、因需施护

主要表现在对入院病人未能逐一细密观察其面色神态、情绪波动的变化及患者的病患要点所在，只要是相同科室的同一病症就给予相同的护理。例如有的护士处理医嘱，只是将所需要服用的药品推送至患者，草草说完一走了事，未能严格执行医嘱并进行护理记录。随着医学模式的发展，护理工作的方式也随之发展成为以病人为中心的护理模式，因人因需护理，这不但提高了护理效率同时对患者的治愈和康复也起到了积极的作用[3]。

3.4医护记录时间不统一，内容重点不突出、不具体

医师与护士、护士与护士之间，专业水平存在着一定的差距，造成了医护人员对病情的判断结果存在差异的情况，同时记录中仍然出现用词含糊不清的记录，也存在有一定的主观判断，如气色佳、考虑到为某种原因所致等，并不能体现出因病施护的记录特点。记录一级护理医嘱时只记录有当天的护理情况，造成时间段描述不准，由于护理工作的繁忙而造成护理记录时间不及时。这样的记录在作为法律依据时说服力大大降低。

4 管理对策

4.1护理记录书写规范化培训

护士在护理记录的书写方面没有受过系统训练，临床护理记录书写没有一致的标准，这就需要制定出有关的书写标准并要求护理的整个过程在护理记录中都必须有所体现。组织各科室护理人员定期进行护理病历书写规范的学习以及诊疗护理规范和常规护理的培训，并认真贯彻到实践工作中。聘请相关的法律专家对护理记录中的相关问题开展知识讲座，学习相关的法律法规，使护理人员认识到及时、准确、客观、完整记录病情书写护理记录的重要性，树立防范医疗纠纷观念，提高护理记录书写的质量[4]。

4.2加强对护理工作各环节质量检控

医院的一切诊疗护理工作，不仅检查和治疗，就是病患的饮食和体位等护理内容都应从医嘱开始，护士也就是由此而来。为此培养和引导护理人员准确执行医嘱成为质量检控的重要内容，护理过程中护士要按医嘱规范执行，执行口头医嘱应复诵内容，经核对后方可执行并做好记录工作。护士长应强调“三查七对一注意”原则，不定时抽查护理内容，护理部定期组织专班对各科室在院及出院病患护理工作、记录书写情况展开检查，层层把关，确保按时严格执行医嘱。

护士在护理过程中需要进行大量的技术和重复性操作，因此狠抓护理技术、工作制度规范是质量检控的着眼点。为了帮助护士熟练掌握常用护理技术，针对各科室的常用护理操作，提出相对的检查重点，包括态度、仪表、常规的技术操作，一项项逐一检查考核，在工作中加强检查保证技术操作质量。护理部每年组织抽查考试，多抓像值班、交接班、查对等常规制度建设，严格的交接班查对制度能够很好的避免护理操作的错漏和重复，使病患得到更加完善的护理服务。

护理人员对不同病患的精神面貌、病情状况认真仔细的观察记录，护理观察同时也是护士的基本功，所以观察病情应作为质量检控的重点。护理人员需要具有良好的职业道德，在护理过程中自觉养成巡视病房的良好习惯，增强巡视、观察病情的责任感。各科室应根据情况定期组织知识培训，作出相应交接班巡视规定，保证不断观察病情并做好记录，使护理观察得到更好的落实。

4.3增进医护之间的交流协作

医生和护士同样工作在临床的第一线，他们有着相同的目的，但从不同的专业、技术手段、侧重点在为患者提供服务，两者密不可分，各自承担各自角色。因此两者应互相尊重，充分认识双方的作用及重要性，支持对方工作。护士在认真执行医嘱的同时协助医生并对护理工作中发现的问题提出合理的看法，而医生要理解护士工作，重视护理人员提供的患者情况，工作中相互监督，及时发现和预防医疗差错。当医护双方在收集患者的资料或书写记录过程中信息来源不一致时，应主动进行交流予以核实，避免记录相互冲突埋下纠纷隐患。良好的医护关系，对提高护理质量和创建和谐团体，促进科室健康发展有着重要意义。

通过本次对护理记录中调查研究发现的问题进行认真分析和讨论，可以看出护理记录在整个诊疗护理工作中起到了不可忽视的作用和地位。护士根据医嘱和病情在患者住院期间为患者所做护理服务的记录真实的反映了病情，同时也是医疗纠纷发生后的有效证明文件，它很好的展现护理人员的整个护理工作[5]。某些护理人员对护理记录知识的理解、掌握不够全面，不够仔细认真，方式方法、内容重点都未能很好的在护理记录中得到记录。而一份高质量的护理记录不仅能够准确、客观、完整、及时的记录病患的病情变化情况，也是医生观察调整病情的重要依据，更是医护人员交流协作、相互监督防范医疗纠纷的重要体现。同时一份高质量护理记录反过来记录着医护人员日常工作的每一个细节，护士可以通过对记录的反馈分析，及时的发现、修正护理工作中出现的不足，减少护理差错率，提高自身对病患的护理质量。因此，护士必须加强记录书写的规范化培训和对各项规章制度、相关法律法规的学习，正确的认识到护理记录的重要性，提高主观能动性和自觉性，牢固树立医疗纠纷重在防范的意识[6]。通过对护理工作各个环节的层层质量检控，使护士在实际工作中切身体会和认识到护理记录的重要性，在护理记录的书写方面能有长足的进步。

[1]郭筱萍. 护理记录书写中存在的问题分析及对策[J].临床合理用药，2012，5(7) ：132-133.

[2]王亚丽.规范书写护理记录单体会[J].中国误诊学杂志，2008，8(35)：8657-8658.

[3]吴贵状.李艳霞.护理文书质控中存在问题分析及对策[J].护理实践与研究，2007，4(11)：51.

[4]王春艳，杨秀英. 护理文书书写中存在的质量问题分析及对策[J].健康必读杂志，2011,4(4)：265-266.

[5]胡艳宁.护理记录缺陷分析及对策[J].现代临床护理，2005，4(1)：23.

[6]彭雪花.医护配合与医疗纠纷[J].当代护士，2007(5)：23.

[编辑] 何 勇

R197.323

A

1673-1409(2013)21-0101-03

2013-04-09

熊梓茜(1987-)，女，护师，主要从事临床护理工作。