责任护士评估执行本在消化内科的应用

郭建丽，张 媛 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院消化科，湖北 荆州 434020)

责任护士评估执行本在消化内科的应用

郭建丽，张 媛 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院消化科，湖北 荆州 434020)

介绍了消化内科责任护士评估执行本的结构、内容及使用方法，通过培训、引导护士应用，并不断检查、改进，帮助护士理顺护理工作思路与流程。建立了责任、服务意识，建立了评估、分析、沟通、计划、落实、教育、评价的良好习惯，建立了规范的服务行为，体现了以病人为中心的责任制整体护理，医、护、患满意度得到提升。

责任护士；评估执行本；责任制整体护理

随着优质护理服务的深入开展，责任制护理、岗位管理与绩效考核越来越被护理界重视。如何进行责任制护理，充分发挥护士主观能动性，认真履职，保证护理队伍服务水平均衡，用护理知识评估患者需求，用护理技能满足患者需求，很好的落实护理工作，使患者得到均衡的优质服务，作为护理管理者为护士搭建履职基本框架是必须的。自2012年3月起，根据消化内科特点，我们设计了一种便携式口袋本——责任护士评估执行本(简称执行本)，经过1年的临床运用，护士的服务水平得到提高，医、护、患满意。具体介绍如下。

1 临床资料

1.1护理人员基本情况

我科现有护士28人，职称结构：副主任护师2人，主管护师4人，护师12人，护士10人；学历结构：本科15人，大专13人；工作年限：1～5年19人(低年资护士)，5～10年3人(中年资护士)，10年以上6人(高年资护士)。

1.2执行本的设计

外观规格：12cm×18cm大小。内设3个部分：使用说明、参评资料、评估记录内容。

1.2.1 使用说明 对执行本应用的具体指导说明。

1.2.2 参评资料 责任护士职责、流程及标准；ADL自理能力评分量表、基础/专科护理项目及日程分工、护理安全评估表，如压疮、跌倒∕坠床、意外拔管评估表、静脉炎评分表、危急值报告标准等。

1.2.3 评估记录内容 护理工作量信息、病人基本信息、评估、护理、管理与教育。①护理工作量信息。病人数、出入院转科、病重病危、手术、输液、输血、采血、注射、导尿、灌肠、洗胃、雾化、陪护人数等。②病人基本信息。床号、姓名、疾病诊断、病情分类。③评估。生活自理能力：ADL评分、一级护理；病情观察：生命体征监测、临床表现(包括症状、体征、专科情况)、出入量及尿量、血糖监测等；输液护理：指输液管理(输液反应、输血反应、滴数控制、静脉炎、外渗等异常情况)、静脉置管(CVC、PICC、留置针等，留置针每班冲管)、特殊用药(具体名称)、微泵(输液泵和注射泵)、输血；静脉输液含输血；口服药含自备药、特殊药；管道：胃管(夹管、注药、鼻饲、胃肠减压等要注明)、引流管(尿管、腹腔、胸腔引流管等)；特检项目与检查时间、要求；内镜手术(包括术前准备、术后护理重点等)。④护理：基础护理、专科护理，如剃须、剪甲、口腔护理、床上洗头、翻身扣背、协助进餐、协助排便、灌肠、测腹围等；⑤管理与教育：安全管理(约束带、防压疮、防跌倒、药物过敏等)、健康教育与心理护理。见表1(分左、右页)。

表1责任护士评估执行表

表1左页：

表1右页：

2 执行本的使用方法

1)在上岗交接班时对所分管的患者进行评估、记录：查看手腕带，评估并记录重危和ADL评分<60分患者基本信息、病情观察重点、有安全隐患(包括药物过敏等)、特殊用药、各种管道、特殊检查、手术前后、基础护理与专科护理需求以及健康教育需求。

2)跟随管床医生查房，进一步了解病情、护理重点与相关检查，做好医护沟通与记录，做好护理计划。

3)根据评估内容，因人而异实施护理，评价并进行动态再评估、再计划、再实施。

4)下班前对当班核心护理工作量进行统计。

3 执行本的应用

1)组织学习，统一认识。以如何做好责任护士为主题，结合执行本的应用进行专题讲课，让护士知晓内容与操作，应用护理程序为患者实施责任护理。

2)指导、评估。每天由护士长带领护士运用执行本进行床边评估，确认患者需求，指导护士履职。并让高年资护士与低年资护士进行搭配组成责任护理小组，帮助低年资护士正确认知分管病人的疾病与潜在风险，应用评判性思维进行动态评估-计划-实施-反馈。

3)检查、改进。护士长针对护士资历不同，进行每天、每周检查与指导，评估护士应用能力与临床实践能力，看护士是否应用执行本指导护理工作？是否应用护理程序服务患者？是否应用评判性思维进行临床护理？然后收集护士意见与建议、患者与医生是否满意进行修改与完善。

4 结果

使用前，患者满意度为95.8%,医生满意度为90.0%，护士满意度为88.0%;使用后上述3个满意度分别为97.9%,95.0%,97.5%。

5 体会

1)应用执行本对患者进行评估、计划、护理，更多的关注了患者的护理需求、健康教育需求，患者满意度由使用前的95.8%上升为使用后的97.9%，责任护士知晓率100%。过去的表扬信、锦旗提名表扬只有主任、医生，而现在感谢信、锦旗上责任护士榜上也有名。

2)应用执行本培养了护士评判性思维能力，建立了以评估患者需求为前提的工作习惯，针对患者的需求提供护理服务，而不是机械的执行医嘱。提高了护士决策与解决问题的能力，护士的自身价值得到了体现，护士满意度由使用前的88.00%上升为使用后的97.5%。

3)通过跟随医生查房，有效沟通，并在执行本上记录，全面掌握患者病情，正确执行医嘱，安全用药，动态评估、调整计划，护理有的放矢，促进了医疗水平提高，医生对护士的满意度也由使用前的90.0%上升为使用后的95.0%。

4)以责任制为基线，帮助护士理顺护理工作思路与流程，强化了护士评估与责任意识。使护士在A(态度)/S(技能)/K(知识)等方面得以改变，服务主动性、工作责任心、医护患沟通、护理的服务与质量都得到了保证和提高，被医院评为优秀护理团队。

5)借鉴参评资料，可以达到及时学习，准确评估，关注细节、安全，系统护理。同时高年资护士与低年资护士互动、互助，资源共享，帮助低年资护士增长阅历与临床经验，使之快速成长，团队协作，保证整体均衡的优质护理。在实施过程中，低年资护士也被评为服务之星。

6)对责任护士核心护理工作量进行统计，利于绩效考核。

通过应用责任护士评估执行本，帮助护士理顺了护理工作思路与流程，建立了责任、服务意识，建立了评估、分析、沟通、计划、落实、教育、评价的良好习惯，建立了规范的服务行为，体现了以病人为中心的责任制整体护理，促进了护士的健康成长，为岗位管理与绩效考核的深入开展打下了很好的基础。

[编辑] 何 勇

R473.5

A

1673-1409(2013)21-0098-03

2013-04-22

郭建丽(1963-)，女，副主任护师，主要从事临床护理工作。