门诊临时输液单的研制与应用

叶世清，王晓云，赵 瑾，庄 军

门诊临时输液单作为门诊重要护理文书之一，多年来相当多的医院仍然在使用手工治疗单、医嘱本的模式，护理人员手工操作项目繁多，如输液病人基本情况登记、抄写输液卡和瓶签、护士工作量统计等，这些间接护理工作占用了护士67.9%的时间［1］。我院依托“军字一号”工程中门诊医生站系统，遵照医疗护理操作常规和护理临床路径的要求，研究和设计了新的门诊临时输液单［2］，利用自行研制的门诊临时输液管理系统解决了处方医嘱内容转换为制式输液医嘱、输液医嘱智能排序、临时增减药品、药品皮试控制和费用核查等问题，从而规范了门诊临时输液流程，降低了门诊医护人员手工工作量，减少了病人交费次数，避免了漏费，在一定程度上填补了信息化条件下门诊临时输液管理方法和管理信息上的空白。

1 门诊临时输液单现状

王世荣［3］设计的门诊处置输液单解决了护士医嘱转抄问题，输液单上增加了护理人员配药时间、输液时间、滴速和签名；杨春艳［4］设计的输液签字单解决了药物引起的纠纷问题；刘芳印等［5］设计的门诊注射单优化了输液流程，方便了病人；余秀颜等［6］设计的门、急诊输液护理信息管理软件系统自动生成输液单、打印输液卡和瓶签。上述方法中输液单内容均直接采用处方内容，且多数输液单仍然处于手工书写状态。我院多年来一直由门诊医生手写处方药，同时在门诊治疗单上手写输液医嘱（成组处方），再由护理人员根据治疗单核查药物、配药，手抄输液巡视单执行。近年来，医生工作站的广泛使用，门诊处方已经逐步实现电子化，电子处方解决了门诊临时输液单的原始数据采集问题，为信息条件下的门诊临时输液单的研制和应用奠定了基础。

2 门诊临时输液单的设计与应用

2.1 门诊临时输液单的设计 门诊临时输液单的研制在多位护理学专家的指导下，从实际工作出发，参考现有门诊处置输液单［2，3］和住院病人输液单的模式，修改并增加相关内容。①医嘱内容：将电子处方中内容直接转换成符合医疗护理常规的成组治疗医嘱，以往的处方医嘱护理人员需要通过询问医生才能理解治疗方案，再通过转抄、叮嘱等方式完成医嘱执行过程。而成组治疗医嘱在表现形式上简单明了，更加直观，如能直观地分辨出几组液体、未输入的还有几组等，方便各级护理人员理解和贯彻输液治疗方案。②日期：是护理人员每日（次）执行医嘱的依据。③用药剂量：各种药品使用剂量为每组本次输液使用剂量。④输液滴速，滴速栏作为输液时液体滴速控制，滴速要结合病人的年龄、病情、药物性质、剂量等多种情况来调节。⑤配制和执行：配药护士和输液护士签名，要求护理人员在签名栏中填写执行时间。⑥疾病诊断：增加疾病诊断名称，为相关医护人员了解病情、核对医嘱时参考。⑦识别号和就诊日期：作为信息查询依据，相关人员利用识别号和就诊日期可以查询病人的处方及收费情况，同时帮助相关人员了解历史输液情况和皮试情况等，更好地把握治疗方案。⑧给药途径：按照医生医嘱的给药途径执行。⑨药物皮试结果和时间：包括单种药物和多种药物皮试结果及皮试时间。药物皮试结果是抗生素药品能否使用的重要依据，皮试时间则是控制输液时间的凭据，以便护理人员把握好输液时间，防止不良反应的发生。同时也是病人了解治疗过程的重要内容之一，对避免医疗纠纷起到一定的作用。⑩病人座位号及病人（家属）签字：记录病人本次治疗时所在位置，当日输液完成后，由病人或者病人家属签字确认。

输液单在执行完成后由门诊输液室专人妥善保管，便于对病人及家属提出异议的输液签字单可随时查阅、询问，方便了病人，也避免了许多解释工作无法达到的效果［4］。由于门诊病人就诊和治疗时间的不确定性，根据实际需要，采用两种输液单打印模式予以解决，即多病人打印模式和单病人打印模式。多病人打印模式便于护士集中领药、摆药、执行医嘱和交接班查对医嘱。单病人输液单打印模式作为多病人打印模式很好的补充，一式两份，只打印病人本人当日输液医嘱。输液单留存在输液室，巡视单挂在病人输液架上，可同时打印，也可分开打印。输液巡视单通常在护士帮助病人确定输液座位后打印，主要用于病人了解治疗内容和巡视护士查对使用。输液单、巡视单使用A5纸打印。见表1。

中国人民解放军第XXX医院门诊输液单

2.2 门诊临时输液单的应用

2.2.1 传统的门诊输液流程 门诊医生开具处方同时填写治疗单（通常与处方内容一致），病人交费取药，门诊输液室护士根据治疗单查对药品和摆药，需要皮试的先做皮试，皮试结果为阴性时护士开输液费用单，转抄医嘱，配药护士配药，治疗护士填写病人输液巡视单，到输液区给病人输液。

2.2.2 新的门诊输液流程 门诊临时输液单是通过自主开发的门诊输液管理信息系统实现的。新的工作流程：门诊医生在开具电子处方的同时下达“××科门诊输液”医嘱。病人在交纳药品费和输液费后，系统自动提取用药途径为静脉输注的医嘱，依据用量、频次，按照日、组、次形式进行展开，并按照医疗规范标准分组排序，生成输液单，经医护人员核对确认后打印输液单，护理人员拿到输液单后可按要求摆药、配药和执行输液。执行护士按输液单要求在配药人、执行人等处填写时间和签名，输液完成后，输液病人或家属签名。完成后的输液单由护士长统一保存。

3 应用效果

医院信息系统下的智能门诊临时输液单改变了以往门诊临时输液的工作模式，门诊临时输液单经过1年半的应用和完善，更符合临床需求。

3.1 门诊临时输液单医嘱内容简明、直观、实用、快捷 规范的成组医嘱对于执行护士理解治疗方案、核对、配液等工作提供便利条件，特别是对婴幼儿病人等因病情变化而发生治疗方案变化时体现更为明显。应用中曾经出现患儿连续3d增减药品种类和剂量的现象，临时输液单均能很好地反映出治疗方案的变化，受到了护理人员的好评。

3.2 门诊临时输液单使用简便、记录详实，加强了静脉输液过程中环节质量控制 随着医院护理工作的不断规范化和科学化，减少或避免输液差错的关键是严格遵守输液操作规程，门诊临时输液单内容详实、规范，每个操作环节均有护理人员签名和执行时间记录，减少了护理工作中的随意性，体现了护理工作的严谨性，从而提高了医疗护理质量。

3.3 门诊临时输液单的使用有利于增加病人的信任度，减少医疗纠纷 在医疗过程中，病人十分重视知情权，他们对自己的治疗过程、用药都希望了解得一清二楚。门诊临时输液单是尊重病人知情权的体现，病人及家属可以随时查看询问相关内容，做到心中有数。这样不仅融洽了护患关系，而且还减少了医疗纠纷，增加了病人的信任度，赢得病人及家属对护理工作的理解和配合，从而提高了护理满意度。

3.4 门诊临时输液单改变了以往手工模式，提高了医护人员工作效率 门诊临时输液单采用信息技术替代手工操作，减少了医生手写治疗单和护士转抄的工作，避免人为造成的药名、剂量、单位等错误，节省了大量无效时间，相应增加了医患、护患间的沟通和了解。据调查，病人及家属、医护人员普遍反映等候时间明显缩短、诊疗时间增加、交费的次数减少、病人的满意度提高。

3.5 门诊临时输液单使用规范工作流程，有效避免经济损失利用信息化技术规范管理工作流程是当前护理管理研究的重点。护理管理部门和护理人员可以随时检查日常工作中的情况，总结分析问题，提高管理水平。同时能够及时发现和制止临时输液中容易出现的药品费、输液费等漏费现象，为医院挽回不必要的经济损失。

［1］许美芳，余秀颜，许勇.门诊输液区计算机信息管理软件的应用及效果［J］.护理管理杂志，2006，6（8）：49－50.

［2］庄军，何皎，袁梅.电子化门诊临时输液单的设计和应用［J］.华北国防医药，2009，21（6）：61－63.

［3］王世荣.门诊处置输液单的设计与应用［J］.护理学杂志，2005，20（1）：33.

［4］杨春艳.输液签字单在临床护理工作中的应用效果分析［J］.中外医疗，2009，3：198.

［5］刘芳印，梁伟，胡带翠.门诊注射单的改进设计及应用［J］.中医药临床杂志，2009，21（2）：157－158.

［6］余秀颜，许美芳，刘平.门、急诊输液护理信息管理软件的研制与应用［J］.护理管理杂志，2005，5（3）：44－45.