不同年龄患者行白内障超声乳化手术后泪膜的变化及其临床意义

王 勇，胡 源，贾 卉，王哲文，李 京，奚 丽，施小茹，刘 蕾，黄 荣，卢伯洋

（吉林大学第一医院眼二科，吉林 长春 130021）

国际干眼工作组（Dry Eye WorkShop，DEWS）于2007年6月提出：干眼病是一种多因素泪液和眼表疾病，可导致不适症状、视力扰动和泪膜不稳定，可对眼表组织造成损伤，且伴有泪膜渗透压升高以及眼表炎症反应［1］。人群中，随着年龄增大，干眼病患病率逐渐升高［2］。近年来研究［3－4］表明：白内障术后约10%的患者为术后出现的顽固性干眼症状所困扰，白内障手术和围手术期使用一些滴眼液也可能导致干眼。目前，对于不同年龄段患者行白内障手术后泪膜变化无大样本的临床研究。本研究观察不同年龄白内障患者白内障术后干眼症状评分、泪膜破裂时间（tear break－up time，BUT）、ShirmerⅠ试验和角膜荧光染色随时间变化规律，探讨白内障手术对不同年龄患者眼表影响程度的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2012年2—7月于本院眼科行超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术的白内障患者154例（154只眼），按年龄分为3组：A组，患者年龄＜60岁，共30只眼；B组，患者年龄为60～75岁，共68只眼；C组，患者年龄＞75岁，共56只眼。其中男性72例，女性82例。所选患者术前均无任何干眼症状、无长期规律眼部用药史，排除其他眼科疾病，如慢性泪囊炎、青光眼、角膜病变和高度近视，排除全身结缔组织病、自身免疫性疾病及糖尿病等。

1.2 手术方法

所有患者均在0.4%盐酸奥布卡因滴眼液（Santen公司，日本）表面麻醉下行超声乳化白内障吸出联合折叠式人工晶状体植入术。手术由同一名有经验的医师完成。应用美国Alcon公司Infinity超声乳化仪，采用10点位3.0mm自闭式角膜缘隧道切口，晶状体囊袋内植入Alcon非球面SN60WF人工晶状体（Alcon公司，美国）。术后涂妥布霉素地塞米松眼药膏（Alcon公司，美国），单眼眼罩包眼至次日上午，术后第1天起滴妥布霉素地塞米松眼液（Alcon公司，美国），6次·d－1，3d后改为4次·d－1，10d后减为3次·d－1，术后1个月停药。

1.3 观察指标

分别于术前、术后7d、1个月及3个月对3组患者进行干眼症状评分，检测ShirmerⅠ试验值、BUT和角膜荧光染色程度。

1.3.1 干眼症状评分 按照眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）［5］进行评分，主要项目：患者是否有畏光、异物感、刺痛、视疲劳和视力下降5个症状，这些症状是否影响阅读、夜间驾驶、看电视、使用计算机，遇到风吹、干燥和冷空气等环境时眼部是否存在不适症状。按发生频率将每个症状分为5级：0为无，1为有时出现，2为占全部时间的一半，3为经常发生，4为持续发生。最终OSDI评分＝所有得分总和×100／（测评题目总数×4），总分为0～100，分数越高，则干眼症对患者生活质量影响越大。

1.3.2 SchirmerⅠ试验 取1条5mm×35mm滤纸（天津晶明公司），一端反折5mm，轻置于患者结膜囊中外1／3处，另一端自然下垂，嘱患者闭眼，5min后取下滤纸，测量湿长。

1.3.3 BUT检测 在患者结膜囊内注入一滴1%荧光素钠溶液，嘱眨眼，计算从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间。

1.3.4 角膜荧光染色 在BUT检查完成后继续在裂隙灯钴蓝光灯下观察角膜，将角膜分为颞上、颞下、鼻上和鼻下4个象限，观察各个象限内有无荧光素着染，采用12分制，无着染记为0分，1分为＜5个点，2分为介于1分与3分之间，3分为出现片状染色或丝状物。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析处理，各组干眼症状评分值、SchirmerⅠ试验值、BUT和角膜荧光染色积分以表示，组间比较采用单因素方差分析。

2 结 果

2.1 3组患者主观干眼症状评分值

术前3组患者主观干眼症状评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7dA组评分高于B和C组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；术后1和3个月，3组评分差异无统计学意义（均P＞0.05）。B和C组各阶段评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者主观干眼评分值比较Tab.1 Comparisons of subjective dry eye symptom scores of patients between three groups （）

表1 3组患者主观干眼评分值比较Tab.1 Comparisons of subjective dry eye symptom scores of patients between three groups （）

A：＜60years；B：60－75years；C：＞75years.＊P＜0.05，＊＊P＜0.01compared with group A.

Group n Preoperation 7dafter operation 1month after operation 3months after op 44 B 68 9.32±6.35 14.87±6.62＊＊ 14.21±6.52 10.12±6.39 C 56 11.20±6.41 16.91±7.72＊eration A 30 8.01±5.24 25.65±5.59 13.27±6.64 9.33±5.13.85±5.43 11.68±5.46

2.2 3组患者SchirmerⅠ试验值

术前3组患者SchirmerⅠ试验值差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7dA和B组SchirmerⅠ试验值高于C组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1和3个月，3组SchirmerⅠ试验值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月3组SchirmerⅠ试验值均恢复术前水平，差异无统计学意义。术后各阶段A与B组SchirmerⅠ试验值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者SchirmerⅠ试验值比较Tab.2 Comparisons of SchirmerⅠvalues of patients between three groups （，l／mm）

表2 3组患者SchirmerⅠ试验值比较Tab.2 Comparisons of SchirmerⅠvalues of patients between three groups （，l／mm）

A：＜60years；B：60－75years；C：＞75years.＊P＜0.01compared with group A.

Group n Preoperation 7dafter operation 1month after operation 3months after op.19 B 68 9.68±4.26 12.01±4.51 8.37±2.96 9.48±4.01 C 56 9.54±4.77 10.86±3.94＊eration A 30 10.33±3.37 12.85±3.74 8.94±2.67 10.13±310.05±3.76 9.17±4.29

2.3 3组患者的BUT

术前3组患者BUT比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7dA组患者BUT长于B和C组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1和3个月，A与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），C组与A和B组比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。术后3个月A和B组患者BUT与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组BUT未恢复术前水平，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 3组患者BUT比较Tab.3 Comparisons of BUT of patients between three groups （，t／s）

表3 3组患者BUT比较Tab.3 Comparisons of BUT of patients between three groups （，t／s）

A：＜60years；B：60－75years；C：＞75years.＊P＜0.05，＊＊P＜0.01compared with group A；△P＜0.05，△△P＜0.01compared with group B；#P＜0.01compared with preoperation.

Group n Preoperation 7dafter operation 1month after operation 3months after op 3.44 B 68 12.02±4.35 8.94±3.62＊＊ 10.26±3.68 11.37±3.39 C 56 11.94±5.41 8.13±3.87＊＊ 8.27±4.27＊△ 8.63±3.46＊＊△△#eration A 30 12.66±4.32 10.26±3.59 11.85±2.67 11.97±

2.4 3组患者角膜荧光染色积分

术前3组患者角膜荧光染色积分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7d和1个月，A组患者角膜染色积分低于B和C组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；术后3个月，3组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月3组患者角膜染色积分均恢复至术前水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 3组患者角膜荧光染色积分比较Tab.4 Comparison of score for corneal fluorescein staining of patients between three groups （）

表4 3组患者角膜荧光染色积分比较Tab.4 Comparison of score for corneal fluorescein staining of patients between three groups （）

A：＜60years；B：60－75years；C：＞75years.＊P＜0.05，＊＊P＜0.01compared with group A.

Group n Pre－operation 7dafter operation 1month after operation 3months after op eration A 30 0.39±0.92 0.45±1.32 0.44±0.95 0.42±0.88 B 68 0.43±0.88 0.98±1.55＊＊ 0.76±1.23＊ 0.52±1.02 C 56 0.46±0.95 1.10±1.58＊＊ 0.94±1.34＊＊0.56±1.21

3 讨 论

随着白内障超声乳化手术的普遍开展，术后部分患者会出现干燥、异物感和灼热感等干眼症状。手术时间和手术切口的大小、位置以及围手术期药物的应用均会影响术后泪膜的功能，导致干眼［6－8］。白内障手术中眼表细微的损伤是导致白内障术后出现干眼症状和眼部不适的重要因素，手术时间越长，干眼症状和结膜鳞状化生就越严重［9］。而年龄也是发生干眼症状的重要因素之一［10－11］。最近联合国世界卫生组织通过测定全球人体素质和平均寿命，对年龄的划分标准做出了新的规定；该规定将人的一生分为5个年龄段，即44岁以下为青年人，45～59岁为中年人，60～74岁为年轻的老人，75～89岁为老年人，90岁以上为长寿老年人。本研究将患者人群分为60岁以下、60～75岁、75岁以上3个年龄段，观察不同年龄白内障患者白内障术后干眼症状评分、BUT、ShirmerⅠ试验和角膜荧光染色随时间变化规律，探讨白内障手术对不同年龄患者眼表影响程度的差异。Smith等［12］调查了眼科医师对干眼症诊断方法的选择，发现询问患者的症状是最主要的诊断依据。干眼症状调查问卷主要有McMonnies干眼病史问卷调查表（McMonnies Questionnaire，MQ）、OSDI量表及Salisbury眼睛评价问卷调查表（Salisbury Eye Evaluation Questionnaire，SEEQ）等，目前临床上以OSDI量表应用最为广泛，OSDI量表可以对干眼引起的眼部不适症状及其对视觉相关行为的影响进行快速的评价，其评分与干眼患者的主觉严重程度具有良好的相关性，分数越高表明患者主觉的干眼程度越严重：0～12分提示眼表正常，13～22分提示轻度干眼，23～32分提示中度干眼，33～100分提示重度干眼［13］。OSDI量表可准确快速反映疾病对眼表的损伤程度以及对患者日常生活的影响，但其与临床客观检查，如BUT、SchirmerⅠ试验和角膜荧光染色等无明显直接联系［14］。本研究结果显示：术后7d，A组患者对于干眼症状更加敏感，有更明显的干眼主诉，随着时间推移，至术后1个月时，3组患者干眼症状主诉无差异。而术后眼部检查显示：术后7dC组患者SchirmerⅠ试验值低于A和B组，BUT则更短，且术后3个月仍未恢复；B组患者术后7d和1个月BUT也短于A组，但3个月后与A组比较差异无统计学意义，恢复至术前水平。角膜荧光染色显示：A组患者角膜染色恢复明显快于B和C组，术后7d即有显著差异。

本研究未考虑手术切口、手术时间、围手术期药物和性别对干眼的影响，显示年龄是影响术后泪膜稳定性的重要因素，术后BUT与患者年龄呈负相关关系［15］，其可能与泪腺萎缩老化、睑板腺功能障碍、老年性泪液分泌功能下降有关，已有研究［16］表明：老年人泪液量和流动性降低，泪液蒸发则增加。睑板腺功能障碍（MGD）是蒸发过强型干眼的主要原因，并且与水样层缺乏型干眼相关［17］。泪膜脂质层分布模式随着年龄增长而改变，且稳定性逐渐下降。年长者脂质层分子排列相对紊乱，且睑板腺分泌量减少，导致脂质层生理功能容易受损［18］。老年人性激素水平下降，泪膜脂质层的基础分泌量较小，术后眼表炎症导致睑板腺的损害对高龄患者泪膜稳定性影响较大。高龄患者眼表上皮修复能力下降，随着年龄的增大，三叉神经末梢功能降低，其分泌的神经肽及生长因子减少，对角膜上皮的营养作用降低，且切口造成的角膜神经损伤对高龄患者眼表影响较大。老年人角膜下方的球结膜容易发生松弛，堆积于下穹隆部，容易导致泪膜不稳、泪液清除延缓和眼表炎症，也会诱发眼干涩和流泪等症状。

综上所述，不同年龄段患者白内障术后眼表损伤及恢复时间不同，对于年轻患者，术前更应做好沟通，术后早期可应用人工泪液缓解干眼不适症状，提高患者生活质量及手术满意度；对于高龄患者，因其术后眼表损伤恢复时间长，应注意泪膜变化，及时补充人工泪液，避免角膜炎和角膜剥脱等严重并发症发生。

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