穿针挤压固定治疗骨性锤状指的手术方法及效果评价

安 阳，王振兴，苑 生，张义群，张 巨

（吉林大学中日联谊医院手外科，吉林 长春 130033）

锤状指是手外科常见的疾病，多由外伤引起，临床表现为手指远侧指间关节（distal interphalangeal joint，DIP）屈曲畸形，主动背伸受限。按病因可分为腱性锤状指和骨性锤状指二大类［1］。Wehbe等［2］又将骨性锤状指分为3型：Ⅰ型，不同程度的骨折，但无指间关节半脱位；Ⅱ型，骨折伴指间关节半脱位；Ⅲ型，干骺端损伤。根据关节面的累及范围，每一型又分为3个亚型：a，骨折块小于关节面的1／3；b，骨折块为关节面1／3～2／3；c，骨折块大于关节面的2／3。目前大多数学者主张石黑法及Ishiguro法等［3－6］手术治疗骨性锤状指，但技术操作困难，且部分患者会并发关节炎等。因此本文作者采取切开直视下克氏针穿针挤压固定方法对28例骨性锤状指患者进行治疗，避免损伤骨折块及关节，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年7月—2011年10月本院收治的28例骨性锤状指患者，均采用切开直视下克氏针穿针挤压复位骨折块并固定的方法进行治疗，其中男性19例，女性9例；年龄22～54岁，年龄＜30岁17例，30～50岁4例，＞50岁7例，平均年龄30岁；示指7例，中指9例，环指12例；均为闭合性暴力撞击伤，病程1d～2周。临床表现：手指DIP肿胀，屈曲畸形，主动伸直不能，屈曲时疼痛，伴局部压痛。患者患指根据X线检查采用Wehbe和Schneider分型：Ⅰa型4例，Ⅰb型6例，Ⅱa型3例，Ⅱb型13例，Ⅱc型2例；受伤至入院时间为2h～13d，平均4d，入院前均无任何特殊处置。

1.2 手术方法 手指指根神经阻滞麻醉生效后，使用指根止血带止血。于DIP背侧行Z字切口，锐性分离，充分显露伸肌腱及骨折线，使用小刮勺将骨折断端内的血肿及激化组织清除，手法将骨折块复位后略屈曲DIP，使用1枚1.0mm克氏针紧贴骨折块背侧，经中节指骨头关节面边缘插入中节指骨，完全挤压在撕脱骨块上，进针角度为15°～25°（以中节指骨轴线为0°），以此针作为阻挡针。逐渐将DIP背伸至过伸5°～10°，确认撕脱骨折块解剖复位。以另1枚1.0mm克氏针纵行或斜行固定DIP。术中C型臂透视确认复位牢固，术后予以石膏外固定。

1.3 术后处理 术后X线检查结果显示：各指骨折均达到解剖复位；术后14d切口愈合，缝线拆除；3周拆除石膏外固定。8周后复查X线，显示各骨折均愈合良好，关节间隙正常，拔出克氏针，进行功能练习。

1.4 疗效评价标准 疗效评估采用Crawford标准［7］，优：DIP可充分主动屈伸活动，静息或活动时均无疼痛；良：DIP可充分屈曲，伸直受限0°～10°，静息状态下无疼痛；可：DIP伸直受限10°～25°或存在明显的屈曲障碍，无持续性疼痛；差：DIP伸直受限大于25°或存在持续疼痛。

1.5 随访方法 定期电话通知患者到本院进行复诊，复诊时主要对其手指功能及影像学进行疗效分析，复诊时间分别为术后1、2、3、6、12和15个月。

2 结 果

本组28例患者手术切口及皮缘Ⅰ期愈合，克氏针无松动、针道无感染、指甲无畸形生长。术后27例患者随访12～15个月，失访1例（男性，23岁，Ⅰa型，中指），平均随访时间为14个月。结果如下：年龄＜30岁者16例，优13例，良3例；30～50岁者4例，优3例，良1例；＞50岁者7例，优5例，良2例。示指7例，优5例，良2例；中指8例，优6例，良2例；环指12例，优10例，良2例。Crawford评定标准评估疗效：Ⅰa型3例，优3例；Ⅰb型6例，优6例；Ⅱa型3例，优3例；Ⅱb型13例，优9例，良4例；Ⅱc型2例，良2例。随访结果显示：术后患者骨折均愈合，关节面对位满意，无骨髓炎及创口感染及坏死等并发症，锤状指畸形无复发。见图1。

3 讨 论

目前骨性锤状指的手术治疗方法很多，如钢丝固定法、克氏针固定法、石黑法及Ishiguro法等［3－6］，各种方法各有利弊。骨性锤状指的骨折块通常较小。骨折块轻微的移位即可造成严重的畸形，骨折的解剖复位及合理的固定是手术成功的关键。由于骨性锤状指的骨折块较小，传统直接穿针固定法易造成骨折块的碎裂，不易达到解剖复位，固定不稳肌腱牵拉骨块容易移位，最终导致手术失败。闭合穿针的方法不能直观地观察到骨折的复位效果，有时反复多次穿针可造成肌腱及关节面的损伤。基于上述原因本文作者采用切开直视下穿针挤压固定方法对本组28例患者进行治疗，疗效满意。手术操作简单易行，显露充分，容易复位。采用DIP背侧的Z字形切口，有利于充分地显露骨折线，能在直观术野下做到确切的复位，有效避免了闭合穿针复位不确切、反复多次穿针对关节面的损伤，减少了创伤性关节炎的发生，且“Z”字切口可减少皮肤血运的破坏，皮缘不易发生坏死，固定可靠；当DIP伸直时，第1枚克氏针对骨折块产生的压力有利于骨折碎块的固定，避免了直接穿针不易达到解剖复位且容易造成骨折块碎裂等缺点；该方法不损伤肌腱，减少肌腱的粘连，有利于后期活动，避免了直接穿针对骨折块血运的破坏，有利于骨折更快愈合。该方法提供足够的固定强度，减少了非损伤关节的挛缩，有利于运动功能的恢复；便于拔针，无需二次手术取出内固定。

图1 左手环指骨性锤状指术前（A，B）和术后（C，D）X线片比较Fig.1 Comparison of X－rays performance of the bony mallet finger of left hand ring finger（Ⅱa type）between before（A，B）and after operation（C，D）

多数学者通常应用主动活动度（total active movement，TAM）评分标准［8－11］对锤状指进行功能评定，即1975年美国手外科学会推荐的TAM方法：将掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）及DIP主动屈曲度之和减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总的TAM，各关节伸直以0°为准，过伸不计。TAM＝（MP＋PIP＋DIP）屈曲度－（MP＋PIP＋DIP）伸直受限度。优：活动范围正常；良：TAM＞健侧的75%；可：TAM为健侧的50%～75%；差：TAM＜健侧的50%。但即使最严重锤状指患者，其DIP伸直受限大于25°，应用TAM评分标准得到疗效结果仍为优良。因此本文作者采用的Crawford标准更适用于锤状指的疗效评价。

切开直视下克氏针穿针挤压固定对不同年龄段、不同手指和不同分型的患者均可取得良好的手术效果，特别是Ⅱc型患者。既往文献［5］报道：撕脱骨折块大于关节面2／3应行直接克氏针穿针固定，但本研究中应用克氏针穿针挤压固定方法也取得良好的疗效。

近2年石黑法及Ishiguro法改良术式［12－13］应用较多，但尚未明确第1支针穿针位置及第1针与第2针的角度。手术过程中第1支针很重要，一定要在中节指骨头边缘，既不能往里也不能往外，往里会使DIP呈现半脱位状态；往外挤压撕脱骨块不牢固，易松动，使复位后的骨块再次移位。同时，第1支针与第2支针角度不能过小也不能过大，经过长期手术收集病例，统计出进针角度为15°～25°（以中节指骨轴线为0°）。DIP采用克氏针于过伸位5°～10°固定，主要是考虑缓解伸肌腱张力，预留一定的缓冲空间，减轻掌板挛缩，有利于术后功能练习［14］。并且在过伸位5°～10°固定，有利于2枚克氏针挤压骨折块达到解剖复位。

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