标准化护理模式对缺血性脑中风患者急性期临床治疗的价值研究

张 芹

（山东省莱芜市人民医院 山东 莱芜 271100）

脑血管疾病包括出血性脑中风和缺血性脑中风，缺血性脑中风、脑血栓、脑栓塞、腔隙性缺血性脑中风和多发性缺血性脑中风及小中风都属于缺血性脑中风，就是指脑血管狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血缺氧、软化甚至坏死，致使脑血管功能障碍，引起相关症状。缺血性脑中风是脑血管疾病的主要类型，约85%的脑中风是缺血性的，动脉粥样硬化是基础，缺血性脑中风存活的患者面临的最大的问题是再发作（五年内的平均复发率高达40%以上）和其他缺血性事件的发生。标准化护理模式（又叫临床路径）是一种科学的现代化工作模式，实施中西医结合临床路径可以建立标准化、规范化和程序化的缺血性中风急性期诊治和护理计划；体现了中西医结合治疗和护理的优势：规范合理的急性期用药和护理；减少患者住院期间因医护人员的治疗程序和方法的不同或不规范而导致结果的差异；减少不必要的医疗行为导致的医疗费用，提高医护工作效率。

1 资料与方法

1．1 研究分组：选择2009年12月～2011年6月间住院的缺血性脑中风急性期患者145例。符合中西医诊断标准［1］。随机分为治疗组和对照组。治疗组73例，男42例，女31例，年龄65．5岁±8．2岁，脑神经功能缺损（CNS）评分20．4分±8．6分，日常生活能力（Barthel）评分29．9±23．4分；对照组72例，男41例，女31例，年龄65．1岁±7．4岁，脑神经功能缺损（CNS）评分20．7分±8．5分，日常生活能力（Barthel）评分29．1±20．6分。两组患者在性别、年龄、病变性质、CNS评分及Bahel评分基线比较无差异性，无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 临床表现：本病好发50～60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1～2天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关，这有利于临床工作者较准确地对其病变位置定位诊断。以下将按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状叙述本病的临床表现。病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧Horner征（因颈上交感神经节后纤维受损所致的同侧眼裂变小、瞳孔变小、眼球内陷及面部少汗）；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等（大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血表现）；优势半球受累还可有失语，非优势半球受累可出现体像障碍等。尽管颈内动脉供血区的脑梗死出现意识障碍较少，但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍。主干闭塞 前交通动脉以后闭塞时额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累小便不易控制，对侧出现强握、摸索及吸吮反射等额叶释放症状。若前交通动脉以前大脑前动脉闭塞时，由于有对侧动脉的侧支循环代偿，不一定出现症状。如果双侧动脉起源于同一主干，易出现双侧大脑前动脉闭塞，出现淡漠、欣快等精神症状，双侧脑性瘫痪、二便失禁、额叶性认知功能障碍。

1．3 临床检查：心电图、超声心动图、胸部X 线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等；头颅X 线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影；梗死范围较广者可在发病2－3日后出现中线波移位，持续约两周；脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况；脑CT 及核磁共振（MRI）检查可显示脑梗死的部位、大小及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。头颅CT 是最方便和常用的脑结构影像检查。在超早期阶段（发病6小时内），CT 可以发下一些细微的早期缺血改变：如大脑中动脉高密度征、皮层边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚和脑沟消失等。但是CT 对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，尤其后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。大多数病例在发病24小时后CT 可显示均匀片状的低密度梗死灶，但在发病2－3周内由于病灶水肿消失导致病灶与周围正常组织密度相当的‘模糊效应’，CT 难以分辨梗死病灶；标准的MRI序列（T1、T2 和Flair相）可清晰显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死、静脉窦血栓形成等，但对发病几小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期（发病2小时内）显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。结合表观弥散系数（ADC），DWI对早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%；目前脑血管超声检查最常用的检测颅内外血管狭窄或闭塞、动脉粥样硬化斑块的无创手段，亦可用于手术中微栓子的检测。目前颈动脉超声对颅外颈动脉狭窄的敏感度可达80%以上特异度可超过90%，而TCD 对颅内动脉狭窄的敏感度也可达70%以上，特异度可超过90%。但由于血管超声技术操作者主观性影响较大，且其准确性在总体上仍不及MRA／CTA 及DSA 等有创检查方法，因而目前的推荐意见认为脑血管超声检查（颈部血管超声和TCD）可作为首选的脑血管病变筛查手段，但不宜将其结果作为血管干预治疗前的脑血管病变程度的唯一判定方法。

1．4 诊断与鉴别诊断：本病的诊断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；②发病前可有TIA；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅CT 早期正常，24～48消失后出现低密度灶。脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT 以鉴别；脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞；颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT 或MRI鉴别。

1．5 标准化护理：治疗组入院第1天的护理标准化方法：主要协助完成相应的检查，实施西医及中医的急救医疗和护理措施。采取健侧卧位与平卧位交替的方法，床头升至30°，每1～2h翻身1次，减少患侧卧位，预防肢体受压；热情耐心地对待患者，关心体贴患者，严密细致地观察病情，以认真负责的工作态度去影响帮助患者，取得患者信任；主动介绍医院的环境及规章制度，了解患者的生活习惯及需要，帮助患者解决需要；耐心解释病情，并讲解情志变化对本病的影响，消除心理紧张和顾虑，鼓励其面对现实。入院第2天的护理标准化方法 开始正确的康复训练，进行中医辨证施护，避免各种并发症。经常与其交流，掌握思想动态，及时开导，帮助患者重新认识自我价值，鼓励其面对现实；与医生及家属及时联系，尽量协助减轻患者医疗负担及实际困难。向患者介绍恢复健康的护理方案，入院即开始保持良好的功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂内翻的模式。

1．6 中西医治疗：治疗组患者严密观察血压，监测出、凝血时间等基础治疗，同时早期康复锻炼介入。2周为1个疗程。治疗组是在上述治疗基础上，加服中药通络息风汤（方药组成：全蝎12g，僵蚕10g，蝉蜕12g，安息香9g，钩藤12g，益智仁12g，人参9g，黄芪12g，川芎12g，红花12g，甘草12g）。水煎2 次，合并煎液并浓缩100ml，每次10～20 ml，早晚各一次。

对照组进行神经内科常规治疗与护理［2］，入院后第l周初和第2周末进行神经功能缺损程度（CNS）评分，每周评分并记录1次，连续护理2周，于14天评定疗效。

1．7 统计方法：所有资料和数据计算机录入，采用SPSSl5．0软件包进行统计分析，检验水准p为0．05。计量资料t检验，等级资料Mann－Whitney U 检验。

2 结果

2．1 临床疗效评定标准：参照1995年全国第四届脑血管病学术会议提出的“各类脑血管病诊断要点”［3］，分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化和恶化。基本痊愈：神经功能缺失评分减少91～100%；显著进步：神经功能缺失评分减 少46～90%；进步：神经功能缺失评分减少18～45%；无变化：神经功能缺失评分减少不足17%；恶化：神经功能缺失评分增加。

2．2 两组临床疗效比较：经Mann－Whitnley U 检验，结果见表l。中西医结合临床路径组基本痊愈率、显著进步率均高于常规治疗组（P＜0．05）；在总有效率上两组比较，治疗组明显高于对照组（P＜0．05）。

表1 两组治疗2周后临床疗效比较［n（%）］

2．3 两组患者健康教育达标率比较：治疗组97．2±2．2（分），对照组92．2±2．5（分），经t检验，差异有统计学意义（△P＜0．05），治疗组明显高于对照组。

3 讨论

3．1 病因和发病机制：由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。近期在全球范围内进行的INTERSTROKE 研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。需要指出的是，以上大多数危险因素都是可控的。

3．1．1 血管壁本身的病变：最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，但以大中型管径（≥500μm）的动脉受累为主，国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见。其次为脑动脉壁炎症，如结核、梅毒、结缔组织病等。此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良等也可引起脑梗死。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。当这些部位的血管内膜上的斑块破裂后，血小板和纤维素等血液中有形成分随后黏附、聚集、沉积形成血栓，而血栓脱落形成栓子可阻塞远端动脉导致脑梗死。脑动脉斑块也可造成管腔本身的明显狭窄或闭塞，引起灌注区域内的血液压力下降、血流速度减慢和血液黏度增加，进而产生局部脑区域供血减少或促进局部血栓形成出现脑梗死症状

3．1．2 真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。少数病例可有高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴发的高凝状态等。这些因素也可以造成脑动脉内的栓塞事件发生或原位脑动脉血栓形成。同时还有药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者。

3．2 病理与生理：本病的病理生理过程实质上是在动脉粥样硬化基础上发生的局部脑组织缺血坏死过程。由于脑动脉有一定程度的自我代偿功能，因而在长期脑动脉粥样硬化斑块形成中，并无明显的临床表现出现。但脑组织本身对缺血缺氧非常敏感，供应血流中断的4－6分钟内其即可发生不可逆性损伤。故脑血栓形成的病理生理过程可分为以脑动脉粥样硬化斑块形成过程为主的脑动脉病变期和脑动脉内血栓形成伴有脑组织缺血坏死的脑组织损伤期。急性脑梗死的是一个动态演变的过程，在发生不可逆的梗死脑组织的周围往往存在处于缺血状态但尚未完全梗死的脑区域（即缺血半暗带）。挽救这些缺血半暗带是急诊溶栓治疗的病理生理学基础。

3．3 标准化护理模式探讨：标准化护理模式又叫临床路径是20世纪80年代美国医疗机构为顺应当时医院内部和外部环境的改变而产生的一种新医疗服务模式，它是美国在临床医疗服务中用来控制医疗费用和保证医疗服务质量的一种成功手段。临床路径是医院内一组医护人员共同针对某种疾病或手术的诊断、检查、检测、治疗、康复和护理所制定的一种有严格工作顺序、有准确时间要求的照护计划，使患者得到最佳的医疗护理服务。缺血性中风急性期西医主要给予溶栓、扩容、降低血粘度、扩张血管等急救治疗。西医治疗在挽救生命方面起了积极作用，但致残率却居高不下。中医治疗因其能集治疗、护理和康复于一体，多采用内治、外治、食疗等综合治疗，从而弥补了西医不能降低致残率和发生并发症的不足。由表l可知，临床路径的实施有利于中西医结合的合理实施，三者结合起来优势互补，明显提高临床疗效，提高患者的生活质量。

急性缺血性中风患者在实施临床路径后，根据临床路径表实施标准化的服务，护理项目也不会被遗漏；临床路径可使护士由被动护理变为主动护理，有目的、有预见性地进行针对性护理。在临床路径实施过程中，以患者为中心，结合病情循序渐进地向患者及家属进行健康教育。包括讲解中风病因、危险因素、诱发因素、临床表现、并发症等相关知识；指导、示范肢体、言语等功能训练；指导日常生活自理能力锻炼、饮食调理、情绪调整等方法。加强护、患之间的相互交流、配合，提高了健康教育的达标率，强化了健康教育的效果，既提高了患者的依从性，又进一步密切了医患关系。

脑梗塞属中医“中风”范畴，我们选择病例中医辨证为中风之中经络，符合风痰瘀血型，治疗上采用通络息风汤治疗。通络息风汤中人参、黄芪、甘草等益气通脉，固护卫阳，与川芎、红花等行气活血、化瘀通络，全蝎、僵蚕、蝉蜕等息风止痉、解毒散结，通络止痛，安息香等开窍化痰，行血辟秽，钩藤平肝熄风，益智仁益气安神。通过临床观察，我们体会到，急性期脑梗塞在现代医学溶栓、脑保护剂治疗基础上，应用益气活血，熄风、化痰等中药，既可促进邪去正安，还能防止瘀血、痰、风等病理产物所致的继发性脑损害，促进神经功能恢复，起到中药脑保护作用。从本研究的病例我们也观察到：中西医结合治疗超早期脑梗塞，不但疗效好，还能有效降低溶栓后颅内出血、再灌注损伤、再通后再闭塞等并发症的发生率，充分显示中西药结合治疗的优势，值得临床推广应用。

脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症，其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。因而对这些并发症的有效防治和密切护理也是脑梗死规范化治疗过程中一个关键的环节。本病的病死率约为10%，致残率可达50%以上。存活者的复发率高达40%，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。应尽早启动脑梗死患者个体化的长期康复训练计划，因地制宜采用合理的康复措施。有研究结果提示脑梗死发病后6月内是神经功能恢复的‘黄金时期’，对语言功能的有效康复甚至可长达数年。同时，对脑梗死患者心理和社会上的辅助治疗也有助于降低残疾率，提高生活质量，促进其早日重返社会。

［1］ 全国第四次脑血营病学术会议脑中风患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］，中国实用内科杂志，2007，17（5）：314

［2］ 国家中医药管理局医政司．中医护理常规及技术操作规程［M］．北京：中医古籍出版社，2009：4

［3］ 刘迎春．护理管理中临床护理路径应用与研究［M］．长春：吉林大学，2006，10（2）：54－55