42例结节性硬化影像诊断分析

周建功，郭 华，宋荣坡，詹浩辉

结节性硬化(tuberous sclerosis,TS)为罕见的常染色体显性遗传性疾病，归类于神经皮肤综合征(亦称斑痣性错构瘤病)。回顾性分析42例经临床证实为TS患者的影像及临床资料，分析其影像学表现并做鉴别诊断，复习相关文献，旨在探讨其临床表现和影像学特征，以对此类病变有更全面、准确的认识，提高诊疗水平。

1 材料与方法

1.1临床资料本组患者共42例，男性27例，女性15例，年龄5个月～58岁，平均15.8岁。42例患者中表现为TS典型三联征(Vogt三联征[1])5例；癫痫(阵发性抽搐)伴意识不清20例；头昏、头痛者8例，其中2例伴视力下降；典型的面部皮脂腺瘤及/或躯干散在色素脱失斑和咖啡色斑4例；癫痫及面部皮脂腺瘤就诊2例；车祸后左肾出血行左肾摘除术1例；腹部不适2例；3例为家族遗传性，其中2例为父子关系，父智力正常，子智力低下，面部均见皮脂腺瘤；另1例为兄妺5人，就诊者为女性患儿，其家中3兄长均智力低下现只存活1个，其姐表现为抽搐并智力低下。

1.2检查方法42例患者中7例行头颅CT及MRI检查，30例仅行头颅CT检查， 5例仅行头颅MRI检查。42例检查者中有4例患者行头颅CT增强检查，2例行头颅MRI增强扫描；5例行腹部CT检查，其中2例行腹部CT增强检查。

1.3诊断依据①影像诊断：室管膜下多发结节，尤其当合并钙化时；多发皮层区异常钙化和皮层下水肿；③腹部脏器显示肝脏、肾脏多发错构瘤者，表现为双肾多发囊肿或未钙化结节，尤以皮层区及髓质结节难确定，故只对37例行头颅CT检查显示为钙化结节者按照结节的分布部位、数量进行统计。结节分布部位按以下划分：室管膜下结节、皮质结节、白质结节，其中室管膜下结节按照三脑室、四脑室、侧脑室前角、体部、后角、颞角6处来划分，皮质及白质结节按额叶、颞叶、枕叶、顶叶、小脑半球、基底节区6处来划分。

2 结果

2.1TS结节部位及数量见表1、表2。

表1 室管膜下钙化结节

表2 CT显示皮质、白质钙化结节

2.2病变部位影像表现见图1。A：头颅CT平扫，显示双侧大脑半球多发斑片状密度减低区，部分病灶边界不清晰。B：磁共振FLAIR，显示病变范围较CT广泛，呈高信号改变，病变边界显示清晰，部分病灶位于皮层区呈环形高信号，考虑为胶质增生。 C、D：头颅 CT平扫+增强，左侧孟氏孔区见占位病变，病灶密度均匀，其内可见多发钙化，左侧侧脑室扩大，双侧侧脑室室管膜下见多发大小不等钙化结节；增强后：占位性病变呈明显较均匀强化，室管膜下结节未见强化。此例患者术后病理证实为左侧侧脑室星形细胞瘤。E、F：腹部平扫，胰腺结构显示不清，实质密度减低，右侧肾脏形态失常，其内见多发大小不等错构瘤。

图1 病变部位影像表现

3 讨论

结节性硬化(tuberous sclerosis，TS)又名Bourneville’s disease、Epiloia、Pringle’s病、Bourneville-Prinples母斑症、结节性脑硬化综合征。Virchows(1860) 首先在患者大脑皮质发现有硬结，1862年由Von Recldinghausen首次报道，1880年Bourneville首次详细论述了本病，描述其大体神经病理学表现，并正式命为TS。1908年Heinrich发现TS与面部皮脂有联系，因此把癫痫、智力障碍及皮脂腺瘤称为Vogt三联症。

本病是一种罕见的组织发育紊乱的先天性疾病，20%～50%的病人呈常染色体显性(AD)遗传，外显率低。TS多见于儿童，发病年龄0～15岁，多数在10岁以下，男女比例为2～3∶1。本组平均年龄为15.8岁，男性27例，女性15例。临床以智力低下、癫痫和面部皮脂腺瘤为特征，有的病人可仅有上述三症状之一，有的可完全无临床症状，仅在病理检查时偶尔发现脑组织的结节性硬化改变，或仅有神经系统体征，在CT扫描等检查中发现。本组中具有典型TS三联征者仅5例，近半数以癫痫就诊。TS有家族性发病倾向，本组中仅3例为家族遗传性，其余均为散发病例，家族中无相同患者。

室管膜下多发结节是TS患者最重要的CT和MRI表现之一，常见于侧脑室体部外侧壁和侧脑室额角前部、尾状核头部、孟氏孔后方及侧脑室颞角等处，对称或不对称分布。CT表现：由于CT对钙化高度敏感，使其成为发现室管膜下结节最敏感的检查手段。表现为室管膜下蜡滴状高密度结节，多两侧发生且多位于侧脑室壁。本组钙化结节以CT显示较清，但对未钙化结节的显示不及MRI。室管膜下结节常位于脑脊液循环的重要通道上，如室间孔附近，脑室扩大、脑积水颇为常见。MRI表现：MRI对CT上呈等密度的较小结节显示有优势；同一患者，MRI显示的结节数目往往比CT显示得多。室管膜下结节在TlWI多为等或低信号，也可表现为稍高信号，T2WI多为低信号，突入脑室内，两侧脑室壁呈波浪状，一般T1WI显示室管膜下结节比T2Wl更清晰。在观察室管膜下结节时应注意孟氏孔区结节，因为这些结节最可能形成巨细胞星形细胞瘤[2]。对于临床拟诊结节硬化又并有颅内压增高的患者，CT若显示病变不满意时，MRI可望成为一种增补性的检查方法，结节周围有一高信号环以及结节肿瘤周围水肿会给临床诊断结节硬化或结节恶变提供更多的信息。

脑皮层或白质病变的显示，MRI明显优于CT，尤其在MRI的FIAIR序列上特别敏感[3]，且T2WI比T1WI常能提供更多的信息。常可见大脑皮层、皮层下和基底节区的线条样、球形高信号，偶见于小脑、脑干。脑皮质形态不正常或发育不全为较早的表现。以后，由于结节在大脑皮层的出现，使得皮髓质交界不清楚。结节多含有分布比较均匀的镜下钙化，MRI看不到比较局限的低信号。结节在T1WI呈等信号，少数为低信号，在T2WI为高信号。有时结节的周缘被厚薄不一的高信号环包绕，颇具特征性。本组7例行CT及MRI检查中皮层及白质病变均以MRI显示为佳。

室管膜下巨细胞星形细胞瘤是一种良性且较罕见的中枢神经系统肿瘤，发生于5%～10%的TS患者中，为星形细胞肿瘤的特殊类型[4]，含有不成熟的神经细胞和胶质细胞。其发病部位具有诊断特征性，常发生于侧脑室孟氏孔附近，偶可发生于侧脑室体部及颞角，5%累及三脑室。本病无性别差异，可发生于胎儿，多好发于20岁以下的青少年，是TS的特征性病变及死亡的主要原因。神经影像动态随访证实，室管膜下结节可转化为SGCA，并且孟氏孔近的室管膜下结节容易转化为SGCA。遗憾的是，本组无发生于侧脑室颞角及三脑室的病例，也未发现结节转变为肿瘤的病例。有研究表明，SGCA与室管膜下结节在病理组织学上并没有本质区别，只是SGCA更易生长于孟氏孔附近，并有导致阻塞性脑积水的风险[5]。研究组中共有4例孟氏孔附近占位，3例位于左侧侧脑室，1例位于右侧侧脑室且伴肿瘤出血；4例中有3例可见瘤内钙化灶，呈小点状，数量较少，与文献报道的少见钙化存在差异。伴发TS的SGCA，典型的临床表现及室管膜下结节有助于诊断的确立；不伴发TS的SGCA的诊断，发病年龄及部位具有一定帮助。手术全切肿瘤是外科治疗SGCA的有效方法。室管膜下结节或巨细胞星形细胞瘤可压迫孟氏孔或中脑导水管，导致脑积水。急性脑积水及罕见的肿瘤内出血是导致SGCA患者死亡的主要原因。本组中4例合并SGCA者均引起梗阻性脑积水。

本病除了中枢神经受累外，还可累及肝、肾、肺等器官，常见有肝、肾错构瘤，其中以肾脏错构瘤较常见，约占40%～80%，肝脏较罕见，约占5.8%。CT表现为肾脏及肝脏内有明确脂肪密度存在的肿块，常多发，由于血供丰富，肾脏错构瘤常可合并出血。本组1例因车祸伤行腹部急诊CT显示肝脏、胰腺、双侧肾脏多发错构瘤并左肾出血，急诊手术后证实为左肾错构瘤破裂出血。行头颅影像检查发现TS结节。因本病比单纯性肝脏、肾脏错构瘤侵袭性强且易发生破裂出血，故应及时手术治疗。结节性硬化合并肾囊肿的比例较合并错构瘤的比例小，与国外文献报道相符[6]。肾囊肿可随病程的延长而逐渐增大，但很少引起临床症状。本组中具家族遗传性，两父子双肾均见多发囊肿。

TS需与以下疾病鉴别[7-10]：①TORCH感染：先天性感染包括弓形体病、风疹、巨细胞包涵体病毒和单纯疱疹病毒。影像学难以区分，常统称为TORCH综合征。本病的钙化结节较小，典型表现为弯曲条状钙化，常伴有脑萎缩、小脑畸形和基底节区钙化。②Fahr’s病：也称特发性家族性脑血管亚铁沉着症，以基底节、丘脑、小脑齿状核及皮下中枢对称性钙质沉着为其特征。CT和MRI表现同甲状旁腺机能减退，有家族史，血清钙、磷正常。③脑囊虫病：脑囊虫钙化没有TS钙化位于侧脑室室管膜下的特点，而是散在于皮质和髓质交界区的点片状钙化,其典型表现为囊腔内点状钙化。如果囊虫处于活动期，在CT和MRI上还可见到病灶周围水肿和囊虫头节强化。如果虫体死亡，可表现为孤立结节或钙化灶。④甲状旁腺机能减退：表现为双侧基底节、丘脑、小脑齿状核及脑皮质区多发对称性钙化，齿状核及丘脑区的钙化灶呈“八”字形，尾状核头部的钙化灶呈倒“八”字形，有血清钙降低、血磷升高及异位钙化的特点。

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