以精神症状首发的麻痹性痴呆误诊原因分析

肖启 许红燕 李平 亢明

以精神症状首发的麻痹性痴呆误诊原因分析

肖启 许红燕 李平 亢明

麻痹性痴呆是神经梅毒中最严重类型。解放前和解放初期,国内精神病院中麻痹性痴呆患者在广州、成都、沈阳等地占住院人数的10%[1]。建国后本病逐渐消失，近30多年来，随着梅毒发病率的升高，麻痹性痴呆患者数也逐渐增多。由于梅毒的潜伏期长达5年到几十年，不易被发现，因此，误诊率也较高[2-3]。笔者对7例曾被误诊为其它精神障碍的麻痹性痴呆患者进行误诊原因分析，提出防范措施，以提高对本病的认识和诊治率，降低误诊率，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2012-01—2013-12出院患者中被明确诊断为麻痹性痴呆且平均住院时间≥3周者7例，男4例，女3例，均为汉族；年龄24～55岁，平均（42± 9.52）岁；农民4例，无固定职业者2例，退休1例；小学文化4例，初中2例，高中1例。所有患者均被误诊为精神病性精神障碍，误诊率100%。纳入标准∶符合麻痹性痴呆的诊断标准[4]；简易智力状态检查量表（MMSE）评分[5]∶小学文化≤20分，初中以上文化≤24分。

1.2 冶游史和潜伏期 4例承认有冶游史，3例否认有冶游史，其中2例亲属反映有接触异性情况。根据其家属提供的相关资料，潜伏期8～25年，平均（21.86±8.42）年。

1.3 误诊原因和诊断 误诊原因有对麻痹性痴呆认识不够、病史了解不全、精神检查不详细、体格检查不全和缺乏相应的实验室检查，其中患者及家属对冶游史的隐瞒是误诊的主要原因。本组患者误诊为精神分裂症4例，躁狂症3例，其中合并有精神活性物质所致精神障碍、胸椎骨折各1例。既往均未发现有梅毒病史，也未进行相应检查及治疗。

1.4 临床表现 7例患者中均出现不同程度的智能损害、记忆力下降、个性改变等表现，其中2例患者还出现定向障碍。7例患者中4例出现幻觉、妄想等精神病性症状，3例出现情绪不稳、易激惹等情感症状。主要的神经精神症状表现为∶（1）神经系统症状：典型的阿-罗氏瞳孔特征4例，出现言语、书写、运动功能丧失1例。（2）精神症状：均有不同程度的意识模糊不清，对时间、地点、人物部分定向障碍，注意力不集中、涣散，近事记忆差，理解困难、判断力、计算力有误，动作无目的性，怪异行为如幼稚、冲动伤人、脱衣裤、乱跑、喊叫或违拗、摸索动作等，症状呈昼轻夜重。在此基础上，出现了类精神分裂症和类情感障碍疾病的临床表现：①类精神分裂症：4例表现为有丰富的幻视、幻听，妄想（有被害、关系妄想等），情感不协调，怪异行为；②类躁狂发作：3例表现为情感高涨、易激惹、表情欣快或愚蠢幼稚、活动增多、好管闲事、动作杂乱等，伴有夸大、妄想，内容不固定、易变。

1.5 辅助检查

1.5.1 实验室检查 快速血浆反应素试验（RPR）：7例检查均呈阳性，滴度1∶8以上；血清梅毒螺旋体特异性抗体（TPHA）检查：7例trust滴度试验均呈阳性；脑脊液梅毒螺旋抗体（TPPA）检出率为100%。

1.5.2 心理量表评定 7例患者MMSE评分阳性测试分值为8～20分，平均（12.40±4.03）分，结果显示均为中重度痴呆。

1.5.3 脑电图和影像学检查 1例患者脑电图轻度异常，其余均正常。7例患者均行颅脑CT检查，结果提示1例脑室扩大、侧脑室前角扩大尤为明显、脑萎缩、老年性改变，1例极重度痴呆为广泛性脑萎缩，其余5例无殊。1例患者胸椎X线检查示胸椎骨折。

1.6 诊断、鉴别诊断 符合器质性精神障碍的诊断标准[6]，血清或脑脊液梅毒特异性抗体阳性。2例患者虽有脑萎缩，但是其起病年龄过早，且无引起痴呆的器质疾病，除了阿-罗氏瞳孔以外，无神经科体征及症状，血清或脑脊液梅毒特异性抗体阳性，无脑外伤、中毒史，可以排除其它脑器质性精神障碍。

1.7 治疗及预后 确诊后行正规驱梅治疗及抗精神病药物治疗，其中驱梅药物为青霉素1200～2400万U/d，分3～4次静脉滴注，连续14d系统治疗，再予苄星青霉素G 240万U肌肉注射，1次/周，连续3周。同时辅以改善脑循环、脑代谢及营养神经药物，如脑蛋白水解物注射液、胞二磷胆碱注射液、奥拉西坦片等。根据临床表现分别给予抗精神病药物奥氮平、喹硫平、氟哌啶醇及情绪稳定剂丙戊酸钠、碳酸锂等治疗。治疗1个月内精神病性症状消失3例，好转4例；7例患者中智能改善1例，其中2例治疗2个月内精神症状消失而停用抗精神病药物，精神症状复发，继续使用抗精神病药物1个月后精神病性症状消失。

2 讨论

麻痹性痴呆是由梅毒螺旋体直接侵入中枢神经系统引起的一种慢性脑膜脑炎，是晚期神经梅毒中最严重的类型，多在初次感染梅毒后5～25年发病，占神经梅毒的5%[7]。梅毒螺旋体侵入神经系统的时间大约在初期感染后的3个月～1年半，大部分神经梅毒为梅毒早期未经彻底治疗的患者，多于感染后10～30年后出现神经系统损害表现，以精神症状为首发的麻痹性痴呆在临床中误诊率高，误诊率高达到70～100%[8-9]。本病发展极为缓慢，初始时症状轻不易发现，逐渐出现类神经症症状，记忆力逐渐减退，性格改变，但仍未就医；当患者出现明显幻觉、妄想、情感症状及行为异常，严重影响家人生活时才来就医。

2.1 误诊原因 梅毒螺旋体侵犯大脑引起的病理变化涉及中枢神经系统的各个部位，出现的症状及体征多种多样，其表现可以翻版任何器质性疾病[4]。临床上常以进行性痴呆、精神行为异常为主要特点，早期常表现为神经症症状、进行性记忆力减退、性格改变、精神病性症状，部分患者出现癫痫发作、阿-罗氏瞳孔等，如果早期予以重视，不难与功能性精神障碍相鉴别；晚期以全面性痴呆为终结。以精神病性症状、情感症状为首发症状表现丰富，精神症状不典型的患者在临床上常被误诊为各种精神病，如精神分裂症和躁狂症等。造成误诊原因有∶（1）对麻痹性痴呆病理基础、临床表现认识不够，忽视梅毒表现的多样化，对有无冶游史及梅毒感染等病史未了解，影响医师的诊断思路，特别是年轻医师经验不足，易忽略该病，本组中有4例经仔细了解有冶游史；（2）受传统文化的影响，不愿承认自己有冶游史，本组中1例不仅有亲属证明有冶游史，血清或脑脊液梅毒特异性抗体阳性，给予青霉素和抗精神药物治疗明显好转，但仍坚持否认有不洁性交史；（3）本病起病极为缓慢，多不被人注意[10]，这也是造成误诊的一个重要因素；（4）受诊断思维方式局限性的影响，对以精神症状为首发的患者，其临床表现复杂多变，缺乏特征性症状；精神检查不全面，只看到患者的精神病症状，忽略了对认知功能障碍的检查；对于智能检查不合作，影像学又无特异性改变的，多误认为是患者不合作或精神症状影响了其智能检测结果，而考虑功能性精神障碍，忽视了器质性精神障碍，特别是麻痹性痴呆；（5）精神科医师习惯了对症治疗，忽视了体格检查，缺乏器质性疾病所致精神障碍的意识，未进行血清、脑脊液梅毒抗体的检测等。本组中4例患者有典型的阿-罗氏瞳孔，入院未被发现，当梅毒检测阳性结果出来后，医师反查时才发现;（6）部分医师墨守成规，知识僵化，未阅读近年来相关精神科杂志，更未关注梅毒所致精神障碍逐渐增多的报道。

2.2 误诊的防范措施 （1）近十多年来，随着吸毒和婚外性生活人群的增加，梅毒感染的人数逐渐增多，以精神障碍为首发症状的麻痹性痴呆并不少见，临床精神科医师应提高对麻痹性痴呆的认识，重视对麻痹性痴呆的诊断和鉴别诊断；（2）血清学和脑脊液梅毒抗体检测是诊断麻痹性痴呆的重要依据；对成年特别是中老年患者以精神障碍为首发症状、初次就诊的精神患者，精神科应将血清学梅毒实验室检查作为常规检查，以及时排除或诊断麻痹性痴呆；（3）应重视对精神病患者病史的了解，特别是既往史、个人史以及有无输血史、梅毒病史、冶游史或皮肤损害(各种皮肤损害、皮疹)等情况；（4）深入、全面精神检查和体格检查是防止误诊的重要环节，特别是对认知功能检查和阿-罗氏瞳孔的检查；（5）加强自身学习，关注和了解精神科疾病发展变化方向及动态，提高诊疗水平。目前，由于抗生素的广泛使用，梅毒治疗不彻底导致症状和体征不典型，以精神病症状首发且不典型的患者数逐渐增多，临床表现多样且无特异性，缺乏相应的神经系统阳性体征，因此，医师应认真落实上述防范措施，进行全面的综合分析，方能提高麻痹性痴呆早期诊断准确率，降低误诊率。

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[6]中华医学会精神科分会．《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD－3）[M]．3版．济南:山东科学技术出版社，2001:40．

[7]刘江华,郑锦志．麻痹性痴呆[J]．国外医学:神经病学神经外科学分册, 2001,28(2):87-89．

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[9]莫云,柏敏丽．麻痹性痴呆11例诊治分析[J]．河北联合大学学报(医学版), 2013,15(5):702．

[10]张红兵,李琦．我国性病流行现状及应对措施[J]．中国国境卫生检疫杂志,2OO4,27(6):377．

2014-04-08）

（本文编辑：严玮雯）

311402 富阳市第三人民医院精神科

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