甲状腺手术后早期并发症分析(附并发症病例118例)

陈彬彬

甲状腺手术后早期并发症分析(附并发症病例118例)

陈彬彬

目的 探讨甲状腺手术后早期并发症的原因及防治方法。方法 甲状腺手术中 1550 例出现相关并发症的 118 例临床资料并参考资料进行分析。结果 118 例中发生声音嘶哑及无声 61 例 , 低钙性搐搦 43 例 , 其中永久性 2 例 , 术后出血 10 例 , 其中 1 例为术后 1 个月颈部激烈转动后出现 , 气管软化 4 例。结论 熟悉并发症病因 , 采取合宜的预防措施 , 可减少并发症发生。

甲状腺手术；并发症；预防 ；治疗

本县位于海南中部地区 , 甲状腺疾病发病率仍在我省之最。手术是治疗的主要手段 , 手术技术日益成熟 , 仍不可避免存在一定的并发症 , 现对本院 2003～2010 年 1550 例甲状腺手术中118 例出现的相关术后近期并发症进行回顾性分析,以期为临床治疗提供依据 , 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一 般 资 料 118 例 患 者 中 , 男 47 例 , 女 71 例 , 年 龄20~76 岁 , 平均年龄 43 岁 , 结节性甲状腺肿 69 例 , 甲状腺腺瘤 21, 甲亢 21 例 , 甲状腺癌 7 例。腺体Ⅱ度肿大 83 例 , Ⅲ度肿大 35 例。初次手术 105 例 , 再次手术 13 例。甲状腺癌根治术7例。

1. 2 研究方法 对甲状腺手术 1550 例中 118 例出现术后并发症病例临床表现、相关辅助检查、手术治疗、预后等资料进行分析。

1. 3 术前准备 按手术的常规准备。气管软化试验 (V-M试验 )检查 65 例 , 均无气管软化表现 , 检查对象 ：病程长 5年以上 , 腺体Ⅲ度肿大。

1. 4 治疗方法 麻醉方式 ：颈丛麻 86 例 , 气管全麻 32 例。手术方式 ：一侧甲状腺次全切除 29 例 , 双侧甲状腺次全切除 67 例 , 一侧甲状腺部分切除术 4 例 , 双侧甲状腺部分切除术 11, 一侧全切除 + 峡部切除 + 对侧次全切除 7 例。囊内分离甲状腺上、下动脉 81 例 , 囊外分离 37 例。

2 结果

术后发生声音嘶哑及无声 61 例 , 行喉镜检查证实声门关闭不全者 32 例 , 右侧 26 例 , 左侧 6 例 , 其中 5 例在颈丛阻滞麻醉后即出现 , 12 例在术后 1 d 内出现 , 44 例在术后 1～3 d出现声嘶 , 随诊 6 个月 ～2 年 , 52 例完全恢复 , 9 例存在轻度声嘶 ；低钙性搐搦 43 例 , 随诊 1～10 年 , 38 例术后 1 个月内恢复 , 3 例术后 6 个月内恢复 , 永久性 2 例 ；术后出血 10 例 , 6 例均在术后 4～8 h 内 , 1 例为术后 1 个月颈部激烈转动后出现；气管软化4例。

3 讨论

3. 1 喉返神经损伤的预防 喉返神经损伤的临床表现与损伤程度及部位有关 , 一般表现为声音嘶哑及无声 , 本组 61 例 ,声嘶 53 例 , 无声 8 例 , 双侧损伤严重可出现呼吸困难［1］。喉返神经损伤原因 ：①麻醉的原因 , 行颈丛麻醉时进针直接损伤喉返神经或者麻药注入后引起神经支配功能的阻断 , 本组颈丛麻因素占 6%。②术中牵拉 , 导致喉返神经的麻痹或者损伤。③钳夹损伤。④电刀灼伤。⑤缝扎到喉返神经。⑥切断喉返神经。1、2、3 因素相关性损伤 , 术后多能恢复 , 4、5、6 因素则术后持续存在不同程度声嘶。避免喉返神经损伤 ,必须熟悉返神经的解剖 , 左右喉返神经解剖特点 ：左侧勾绕主动脉弓 (较靠近正中线 ), 而右侧勾绕右锁骨下动脉后 (离正中线偏外 ), 在气管、食管之间的沟内、后上行到甲状软骨下缘入喉 , 在甲状腺下动脉处 , 左侧喉返神经在甲状腺下动脉分支“后方”与之交叉 , 而右侧在甲状腺下动脉分支“前方”与之交叉后上行。故损伤几率右侧损伤多见 , 本组资料占 81%, 所以在手术操作过程中右侧甲状腺操作要小心 , 可适当多保留腺体 , 如腺体较大 , 可先处理左侧。喉返神经有一定的解剖变异 , 常在甲状腺下动脉处 , 以往认为处理甲状腺下动脉时远离腺体结扎主干即可避免损伤喉返神经及甲状旁腺 , 但在实践手术操作中 , 有意远离腺体结扎主干后 , 喉返神经损伤情况依然存在 , 所以认为 , 在囊内分离并结扎甲状腺下动脉是安全可行的 , 紧贴甲状腺包膜切断进入腺体的小分支 , 以处理下极血管 , 尽量保留甲状腺背膜完整性。另有报道约 1% 喉返神经变异在甲状腺上动脉处入喉［2］。针对以上喉返神经的损伤原因 , 做到 ：①麻醉时 (颈丛麻 ), 麻醉过程必要时让患者进行发音配合。②手术中操作应轻柔 , 避免过度将腺体内翻牵拉下极而引起牵拉伤。③甲状腺残面缝扎避免进针过深 , 穿透甲状腺后膜。④靠近气管食管沟周围渗血避免用电刀电凝止血。⑤分离喉返神经区域组织时 , 可让患者发音“yi”, 确定是否出现声音嘶哑表现 , 术中一旦发现神经损伤 , 如缝扎 , 则将缝扎线结剪除 , 如发现神经离断 ,则行神经吻合 , 加用神经营养液体局部浸泡 , 本组中 3 例术中无法发音 , 经剪断线结后出现声音嘶哑 , 但术后均能顺利恢复。由此得出 , 甲状腺次全切除或者部分切除 , 一般不作喉返神经的显露 , 由于解剖变异及组织粘连等原因 , 显露过程本身增加神经损伤的机会 , 在本组中显露喉返神经 15 例中 , 出现术后声嘶达 6 例 , 均为短暂性表现 ；但甲状腺全切除时 , 应常规显露喉返神经 , 保护喉返神经。

3. 2 甲状旁腺损伤预防 术后低钙血症 , 多是甲状旁腺损伤、误切或血供受累所致 , 可表现为暂时性及永久性 , 暂时性一般可在 3~6 个月内恢复。本组病例均在术后 3 d 内发生 ,高峰时间为术后 2 d, 与文献报道一致［3］。甲状旁腺常出现解剖位置及数量变异 , 约 84% 为 4 粒 , 其余大于或者小于 4 粒不等［4］, 解剖和数量的变异是影响患者术是否发生低钙血症及程度的因素之一。术中尽可能原位保留 , 尽量辨认甲状腺背膜的甲状旁腺 , 在实际的手术中 , 往往难于辨认 , 行囊内结扎甲状腺下动脉 , 可保证下极甲状旁腺的血供 , 保留完整的甲状腺背膜可有效预防的甲状旁腺损伤。术中注意甲状旁腺与脂肪淋巴组织鉴别 , 一旦怀疑为甲状旁腺 , 则尽量保留 ,切除后的组织应常规解剖检查 , 无法确定为甲状旁腺时 , 行部分切除并送术中冰冻活检确定 , 或者行“沉浮试验”(目前部分基层医院仍无法开展术中快速冰冻病理活检 , 可参考该办法)粗略鉴别脂肪组织与甲状旁腺组织：利用脂肪组织和甲状旁腺组织与水密度的差异 , 将可疑的组织置于生理盐水中 , 脂肪组织漂浮 , 甲状旁腺组织下沉 ；阳性者 , 可按常规方法种植在胸锁乳突肌内或者前臂皮下 , 本组 62 例可疑组织行该试验 , 47 例可疑组织下沉 , 给予保留 , 术后无一例出现低钙表现 (本试验因临床资料有限 , 需要进一步循证 )。对于甲状腺癌 , 依据具体情况可保留少量正常的甲状腺组织及后被膜的甲状腺近全切除 , 特别是再次手术者［5］。

3. 3 术后出血 甲状腺术后出血压迫气管窒息是最危急的并发症 , 多发生于术后 4~8 h 内 , 分析原因有 ：①甲状腺上动脉结扎线脱落 , 一旦出现 , 病情最为危急 , 短时间内可出现窒息死亡 , 本组 1 例 , 迅速经床边拆除缝线 , 敞开切口 , 进行床边手术结扎甲状腺上动脉止血 ；②甲状腺残面渗血 , 本组共 4 例 , 再次手术中发现残面渗血 ；③颈前静脉继发破裂出血 , 本组 1 例 ；④断离的胸锁乳突肌断面渗血 , 本组 1 例 ,较为迟发性出血 , 患者为结节性甲状腺肿行颈前肌群断离 ,双侧甲状腺次全切除术 , 出院后 1 个月 , 因颈部激烈转动后继发出血 , 急诊术中探查 ：原颈前肌群离断处发生断裂并渗血 , 经再次严密缝合后治愈 ；⑤皮下出血。预防术后出血 ,应做到 ：①仔细分离甲状腺动脉 , 先结扎 , 后切断 , 再缝扎 ；②缝扎甲状腺残面应不遗留裂口 , 缝扎完成后 , 可以用组织钳挨试残面 , 以不能通过钳尖为准 ；③皮瓣分离时常损伤颈前静脉 , 最好将破口缝扎止血 , 慎用电刀电凝止血 ；④断离颈前肌群者 , 缝合肌群务必用 7 号以上丝线严密缝合 ；⑤手术关闭切口前 , 嘱患者作屏气 , 颈部鼓吹或者咳嗽等动作 ,防止术后静脉压力高导致遗留小静脉破裂出血及甲状腺残面渗血 , 术中常规放置通畅引流管 , 术后密切观察 , 一旦出现 ,及时处理 ；⑥术中术后谨慎应用容易引起呕吐的镇痛药物 ,如杜冷丁等 , 本组 1 例为皮下出血 , 考虑与此因素有关 ；⑦术后早期可行颈部轻柔活动及功能锻炼 , 防止切口粘连影响颈部活动 , 但建议 3 个月内避免颈部激烈活动。

3. 4 气管软化 本组 4 例气管软化者病史长 , 在 10 年以上 ,腺体呈Ⅲ度肿大 , 术前的气管软化试验 (V-M 试验 )均为 (-)：正常气管瓦氏位 - 米氏位最窄处相差 2 mm, >3 mm 为阳性。4例术中双侧甲状腺腺体切除后出现气管软化并塌陷导致呼吸困难 , 行气管悬吊术 , 术后均无呼吸困难表现 , 顺利出院。故对病程 >5 年 , 年龄 >45 岁 , 肿物巨大及实性结节等患者 ,术前应考虑气管软化可能［6］, 术前常规行 V-M 试验检查 , 但V-M 试验阴性患者术中仍不能大意 , 甲状腺腺体切除后可能因失去甲状腺纤维素的牵拉支架作用 , 加上气管在空气中暴露时间过长 , 可出现气管软化及塌陷。特别注意是麻醉方式选择气管插管内全麻患者 , 因气管导管的支撑作用 , 术中较容易忽视了气管软化的存在。气管悬吊术是较为有效的治疗方法 , 本组 4 例均行气管悬吊术 , 效果满意。

［1］王晓辉 . 浅谈甲状腺并发症的预防 (附 119 例临床观察 ). 中外健康文摘 , 2008,5(5):352-353.

［2］姚 溱 祥 . 巨大甲状 腺 肿的手术 要 点 . 临 床外科 杂 志 , 2008, 16(6):372-373.

［3］吴胜东 , 高力 , 叶学红 , 等 . 甲状腺癌术后低钙血症 65 例临床分析 . 中国实用外科杂志 , 2003,23(2):158-160.

［4］姚坦 . 甲状腺手术后低钙血症 61 例临床分析 . 安徽医药 , 2008, 12(7):166-167.

［5］李洲成 , 申志刚 , 吕东 . 甲状腺切除术后低钙血症相关因素分析 . 医学临床研究 , 2008,25(8):1441-1442.

［6］黄英凯 , 洪浩波 . 巨大甲状腺肿所致气管软化的诊断和治疗 .岭南现代临床外科 , 2008,8(3):194-195.

2014-05-16］

571600 海南省屯昌县人民医院