一起接种百白破混合试剂超量使用事故的调查报告

王海军

一起接种百白破混合试剂超量使用事故的调查报告

王海军

2009 年 10 月 25 日 , 本区某煤矿医院向师疾控中心报告 ,该单位在预防接种门诊进行预防接种时 , 出现接种剂量差错事件 , 误将 1 支吸附百白破混合制剂给 1 名近 6 个月龄的儿童超量接种；将1支吸附百白破混合制剂和1支麻疹疫苗给另 1 名 1 岁半的儿童超量接种 , 师疾控中心立即告知其处理方法 , 安排调查处理意见 , 并要求其写出书面报告 , 密切观察儿童情况 , 及时处理 , 事件得到平息。

1 事情经过

10 月 25 日为该煤矿医院接种门诊接种日 , 24 日下午对接种门诊进行了消毒 , 25 日上午由防疫医师进行登记 , 护士接种 , 两人均经过专业培训 , 取得预防接种工作上岗证。10:00 对该 2 名儿童进行了登记接种 , 2 名儿童 1 个月内均未接种过其它疫苗和注射过其它药物。(刘某 ：男 , 2009 年 5月 5 日出生 , 无过敏史和严重疾病史 , 无接种禁忌证 , 卡介苗、糖丸、百白破、乙肝疫苗均已按程序接种 , 接种后均未发生过异常反应。王某：男 , 2008 年 4 月 7 日出生 , 已完成卡介苗、糖丸、百白破、乙肝疫苗的基础免疫 , 亦未发生过异常接种反应。)按照免疫程序 , 刘某应接种一剂百白破疫苗 0.5 ml, 王某应复种一剂百白破疫苗 0.5 ml和麻疹疫苗 0.5 ml, 护士从冰箱取出两支百白破疫苗 (2 ml/支 , 4 人量 ), 一支冻干麻疹疫苗 (按规定用 1 ml注射用水稀释 , 2 人量 ), 分别在右侧臀部给刘某注射 1 支百白破疫苗 2 ml, 给王某在左侧臀部注射一支百白破疫苗 2 ml、上臂注射 1 支麻疹疫苗 1 ml, 接种后防疫医师发现桌上 3 只空安瓿 , 由于接种时是接种同类疫苗的两人同时进入 , 两人接种前还没有对其他人接种 , 故确认两人为超量接种。

2 处理经过

2. 1 接种后反应 接种后受种儿童经观察 2 h 无异常后回家。10 月 28 日下午师疾控中心人员到儿童家调查 , 刘某母亲自述孩子当晚发热哭闹不安 , 用体温计自测体温 37.8℃ ,经查 ：右侧臀部注射针眼部位隐有 3 cm×3 cm 左右硬结。王某母亲也自述孩子当晚发热哭闹不安 (未用体温计检测 ),经查 ：左侧臀部注射针眼部位有明显硬结 , 约 4.5 cm×5 cm左右 , 接种上臂无反应。第 2 天经检查体温均恢复正常。

2. 2 治疗处理措施 对 2 名儿童全身和局部反应情况加强监测 , 对症处理 , 对注射部位进行局部处理 , 用云南白药和食醋调成糊状 , 用无菌棉签敷于硬结上 , 无菌纱布进行覆盖 ,胶布固定 , 每 6~8 小时在纱布上滴食醋一滴 , 保持湿润 , 每24小时更换 1次。查验核对接种证、以进行接种率调查工作为由 , 对当日接种的所有儿童进行检查。对接种剩余疫苗器材留样。定期进行随访 , 观察记录反应情况 , 及时向师疾控中心报告 , 及时处理。认真学习免疫规划程序、预防接种工作规范和相关法规制度 , 认真学习预防接种反应的处理办法。

3 讨论

预防接种门诊必须按照要求设置专门的工作室 , 并应达到标准 , 这是保证现场接种安全有序的物质条件。临床医疗房屋禁止同预防接种混合使用 , 是防止错种、误种的有力保障。

参加预防接种工作人员应该通过预防接种知识培训 , 并经考核合格发给上岗资格证后方能上岗 , 要有较强的责任心 ,工作认真细致。在每次接种前 , 接种工作人员要核实受种对象。检查儿童的预防接种证 , 核对接种疫苗品种 , 检查疫苗外观质量 , 凡过期、变色、污染、发霉、有不能摇散凝块或异物、无标签或标签不清和安瓿有裂纹的疫苗一律不得使用。预防接种人员要明确各自的职责 , 熟悉操作规范。

2014-06-20］

831213 新疆兵团第六师 106 团疾控中心