降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱率的品管圈实践

肖继荣，丁永艳，李前方，杨 蓉，常 洁，刘 霞，黄晶晶

（华中科技大学同济医学院附属荆州医院a.骨科；b.肿瘤科；c.胃肠外科；d.产科；e.泌尿外科；f.肛肠外科，湖北 荆州 434020）

患者自控硬膜外镇痛 （patient controlled epidural analgesia，PCEA）是一种应用于临床疼痛治疗的方法，具有镇痛效果好、用药量少、血药浓度维持恒定，可根据个体对镇痛药的不同需求而设置用药等优点[1]，已广泛应用临床术后疼痛的治疗。但是在临床应用中常存在各种问题，包括患者不了解自控硬膜外镇痛泵及导管的保护方法，护士关注度不够及护理不规范导致自控硬膜外镇痛泵导管滑脱 （包括硬膜外导管脱出及硬膜外导管与镇痛泵衔接处脱开）。文献报道硬膜外导管脱出发生率为13.75%，硬膜外管与镇痛泵衔接处脱开发生率为12.50%[2]。2013年4月，为降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的发生率，研究人员在术后留置自控硬膜外镇痛泵导管比较多的胃肠外科、肛肠外科、产科、泌尿外科、骨科组建了品管圈，开展了品管圈活动,并取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年5月术后留置自控硬膜外镇痛泵的患者60例为开展品管圈活动前组，2013年7月术后留置自控硬膜外镇痛泵的患者62例为开展品管圈活动后组，对开展品管圈活动前后的自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率进行比较。两组患者在科室分布、性别、年龄、体质量、麻醉方式、术后疼痛评分、使用止痛剂情况、留置镇痛泵天数、带管道的数量等方面，差异无统计学意义（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 组建品管圈小组 小组成员共11名，由骨科护士长担任圈长，麻醉科主任担任辅导员，圈员由9名医生、护士组成。包括：胃肠外科1名、肛肠外科1名、产科1名、泌尿外科2名、骨科4名；其中副主任医师1名，副主任护师1名，主管护师1名，护师5名，护士3名。采用头脑风暴的方法，选定圈名为“畅心圈”，圈徽由2个半环、医护人员一双勤劳的手和患者的一张笑脸组成。其寓意是医护人员用一双勤劳的手，一颗体恤的心来落实管道的护理，将患者的疼痛最小化；患者的微笑是医护人员永恒的追求，他们的欢心、畅心是对医护人员工作的最好诠释。

1.2.2 确立活动主题 品管圈小组成员运用头脑风暴的方法，列出4个活动主题，每个主题分别从重要性、迫切性、可行性、圈能力4个方面进行评分，按每项5、3、1进行评分，每项指标的评估结果根据实际情况进行打分，最终选定平均分最高分（16.4分）的项目为活动主题：降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的发生率，其4方面评分分别为5.0、4.5、3.9、3.0分。

1.2.3 现状把握 自行设计观察表格，观察2013年5月60例自控硬膜外镇痛患者导管滑脱的例数，凡自控硬膜外镇痛泵导管脱出 （包括未经医护人员同意，患者将导管拔除；麻醉师在计划时间拔管时，实际拔出的导管长度小于插管长度4 cm；医护人员操作不当所致拔管）及硬膜外导管与镇痛泵衔接处脱开列为自控硬膜外镇痛泵导管滑脱。统计出6例（10%）患者自控硬膜外镇痛泵管脱出，3例（5%）患者硬膜外导管与镇痛泵衔接处脱开。镇痛泵导管滑脱率[监测期间自控硬膜外镇痛泵导管意外拔（脱）管人次/监测期间自控硬膜外镇痛泵导管累计总人次]为15%，具体原因见表1。根据品管圈80/20的原则[3]（即80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前两者，故本圈改善的重点是胶布卷曲、松脱，衔接处接头未旋紧、未固定。

表1 自控硬膜外镇痛泵导管滑脱原因分析

1.2.4 目标值设定 目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）[3]，根据品管圈80/ 20原则，由表1可见该案例的改善重点的累积百分比为78%，在主题选定时根据得分，圈能力=圈能力平均值÷圈能力总分=3÷5×100%=60%；故本次活动的目标值=15%-（15%×78%×60%）=8%

1.2.5 解析 明确目标后，全体圈员对需要改善的重点项目进行头脑风暴，利用鱼骨图分析胶布卷曲、松脱，衔接处接头未旋紧、未固定的原因，按80/20原则选定要因[4]，得出主要原因，认为胶布卷曲、松脱的主要原因为：护士不重视、不了解镇痛泵、无规范的护理流程、未纳入交接班内容、护士具体指导不到位、胶布粘性不够，胶布有效固定面积小，宣教不到位、患者翻身方法不正确。衔接处接头未旋紧、未固定的主要原因为：护士不关注、不了解镇痛泵，未接受规范培训，无规范流程。2013年7月1—31日对自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生次数及原因再次进行调查，做真因验证，经认真查检后最终确定4个真因：护士镇痛泵知识缺乏；缺乏宣教资料及镇痛泵交接流程；健康教育不到位；胶布材质的选择及固定不当。

1.2.6 对策实施 针对4个真因，全体圈员通过头脑风暴寻求对策，并对每一对策从可行性、效果性、自主性等指标进行评分，然后按照80/20原则共拟定4个对策进行改善实施。

1.2.6.1 理论培训 针对护士不重视镇痛泵、对镇痛泵不了解、无规范的护理流程等现状，邀请麻醉师进行镇痛泵相关知识的专场培训；笔者应用思维导图对镇痛泵的观察要点及护理流程，对患者及家属的指导，预防管道滑脱的方法进行理论培训；播放视频；给出病例由参与培训的护士进行情景模拟；下发思维导图方便强化学习。为了了解培训效果，对上述科室的63名护士进行了镇痛泵相关知识的理论考核，成绩（94.05±2.87）分，合格率100%。并将预防自控硬膜外镇痛泵管道滑脱的措施纳入晨间提问的内容。

1.2.6.2 制作镇痛泵使用须知及规范自控硬膜外镇痛泵交接流程 镇痛泵使用须知内容包括：镇痛泵的原理、作用、副作用、使用方法以及导管的保护方法。自控硬膜外镇痛泵交接流程包括：患者回病房时和床边交接班时，均应检查注药泵有无损坏、开关是否开启、导管接口有无漏液；检查穿刺点有无污染出血、胶布固定有无松脱、导管有无扭曲、折叠、受压、脱出；硬膜外管及镇痛泵衔接处是否旋紧、固定；发现穿刺点处胶布潮湿、卷曲致粘贴不牢，及时加固或更换。

1.2.6.3 更换固定的胶布及方法 硬膜外导管出皮肤处用硬膜外包内圆盘的小槽固定导管，以避免导管成直角;圆盘上用3 M公司生产的10 cm×11.5 cm高粘性的透明贴,导管用硬膜外包内的40 cm×4.7 cm无纺布胶贴固定。硬膜外导管与镇痛泵衔接处旋紧，再用敷贴固定于患者肩部以防止接头松脱。

1.2.6.4 应用临床路径对患者及家属进行健康教育 （1）在手术前 1 d由麻醉师发放镇痛泵使用须知,同时做好口头宣教；责任护士指导患者正确的翻身方法：先侧后移，转为侧卧，再将身体重心向床中央移动；将背部抬离床面再翻身。避免背部固定镇痛泵导管的胶布与床垫的摩擦，使胶布不易卷曲、粘结，镇痛泵导管不易滑脱。（2）手术患者回病房与麻醉师交接时，责任护士再次向患者及家属讲解，不断强化。（3）术后6 h责任护士再次告知患者和家属导管的保护方法及帮患者擦身、更衣、翻身或坐起时要小心，防止硬膜外导管扭曲、受压、打折、脱出。

1.2.7 评价方法 采用镇痛泵观察表格，对2013年7月留置自控硬膜外镇痛泵导管的62例患者发生自控硬膜外镇痛泵导管脱出、硬膜外导管与镇痛泵衔接处脱开的例数进行统计，并与开展品管圈活动前组比较。根据硬膜外镇痛泵导管滑脱例数目标达成情况计算出目标达成率。

1.2.8 统计学方法 将资料输入SPSS 13.0进行统计分析，计数资料采用卡方检验。

2 结果

开展品管圈活动前后，两组患者自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。实施品管圈活动后自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率达到预期目标。

表2 两组患者自控硬膜外镇痛泵导管滑脱率比较（例，%）

3 讨论

术后疼痛几乎是每位手术患者必须面对的问题，而术后使用自控硬膜外镇痛泵可减轻和缓解手术后因疼痛引起的不适。但由于患者及家属缺乏对PCEA泵的正确认识和护士缺乏专职业务培训，影响PCEA泵的正确使用和使用的安全性[5]。文献报道，62%的患者对镇痛泵导管保护方法不了解[6]，因此制定镇痛泵使用须知：告知患者及家属镇痛泵的工作原理、作用、不良反应、使用方法以及导管的保护方法，指导患者正确的翻身方法甚为重要。通过规范术后自控硬膜外镇痛泵的交接流程，应用思维导图对护士进行集中培训，使护士掌握了自控硬膜外镇痛泵的观察重点、预防管道滑脱的措施，同时使护士对自控硬膜外镇痛泵导管的关注度得到提高：在接患者时、交接班时加强观察；应用临床路径对患者及家属的健康教育；发现胶布松脱及时加固等一系列防导管滑脱的措施，使导管的滑脱率明显降低。但由于穿刺点上的圆盘直径为3.5 cm，与无纺布胶布宽度4.7 cm相差仅1.2 cm，存在固定穿刺点处胶布与皮肤接触面积小，如患者有出汗、穿刺点出血、活动方法不正确等容易导致胶布松脱，因此固定导管的胶布材质需要进一步改善。在7月中旬，科室采用3 M公司生产的10.0 cm×11.5 cm高粘性的透明贴固定穿刺点，导管部分用硬膜外包内的40.0 cm×4.7 cm无纺布胶贴固定，无1例导管滑脱，取得了较好的效果。通过此次品管圈活动，使每位圈员均有参与决策和解决问题的机会，使员工在工作中获得了满足感和成就感，同时也提升整个团队的凝聚力和合作力。当然，作为刚组建的新圈，在实施过程中也存在着许多问题，如目标达成率较高，是因为目标设定时自信心不足。另外，对于各种品管手法的应用也有待进一步提高。

[致谢]本研究承蒙麻醉科王年云主任的指导，特此致谢!

[1]王新丽,朱纪东,张永梅,等.病人自控硬膜外镇痛并发症的护理200例[J].护理学杂志,2003,19(5):24-25.

[2]田维琴.术后患者使用自控镇痛泵过程中存在问题的调查分析[J].中华护理杂志,2007,42(6):563-564.

[3]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州:浙江大学出版社,2010:5.

[4]张小红,沈晓琴,夏苑莺.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用[J].护理学报,2012,19(3B):33-35.

[5]刘翔宇,谌永毅,何国平.术后自控镇痛泵的临床应用效果与评价[J].护理研究,2009,23(1):256-257.

[6]陈明懿,范笑容.手术患者对镇痛泵认知程度的调查及护理干预[J].中国实用护理杂志,2007,23(5):60.