10例以眩晕为首发症状小脑梗死患者的临床分析

苏兴涛

（辽宁省开原市中心医院，辽宁 铁岭 112300）

10例以眩晕为首发症状小脑梗死患者的临床分析

苏兴涛

（辽宁省开原市中心医院，辽宁 铁岭 112300）

眩晕；小脑梗死；共济失调

小脑梗死是脑梗死中少见的一种类型，小脑梗死约占缺血性脑卒中的3%，由于临床表现多变，缺乏特异性。小脑梗死临产主要表现症状为平衡感失调、恶心呕吐、眩晕等。一般来说，该病引发的客观体征往往不如患者的主观症状明显，而且共济失调等临产典型体征也往往会因为患者的眩晕感遮掩；因此，临床上在对主观症状为眩晕为首发症状的患者，在给予头颅CT检查时未发现明显病灶，或体征检查时为观察到共济失调等定位体征时，医师往往会将该类症状患者诊断为前庭神经元炎、梅尼埃病、椎基底动脉供血缺乏等病症；这也导致临床上小脑梗死患者诊断常出现误诊、漏诊。近年来，随着头颅MRI的广泛应用，小脑梗死的检出率明显提高。现将我院神经内科2011年3月至2013年9月收治的以“眩晕”为首发症状、最终诊断为小脑梗死10例总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

10例患者中，男9例，女1例，男∶女为9∶1，年龄35～72岁，平均年龄55岁。既往有高血压病史7例，糖尿病史2例，高脂血症5例，冠心病史5例，心房纤颤病史1例，脑梗死病史1例，吸烟史6例，饮酒史3例。

1.2 临床表现及体征

10例患者均急性起病，均为持续性眩晕，发病24 h内入院者5例，发病3 d～1周入院者5例。眩晕后出现头痛2例，呕吐7例，出现意识障碍1例，应激性上消化道溃疡2例，入院后，所有患者由神经科医师进行神经系统检查，有共济失调体征4例，无共济失调体征6例。

1.3 影像学检查及结果

通过对本组10例患者给予相关处理发现：其中5例患者眩晕症状出现后24 h内就诊，当日头CT未见责任性病灶，当日头MRI示右小脑半球梗死1例，次日头MRI示右小脑半球梗死1例，复查头CT确诊左侧小脑半球梗死1例，3 d后复查头CT示左小脑半球、右小脑半球梗死各1例。眩晕症状出现3 d后就诊者5例：头CT示左侧小脑半球梗死1例，头MRI示右侧小脑半球梗死3例，左侧小脑半球梗死1例。

2 讨 论

小脑梗死以往认为是脑梗死中较少见的一种类型，由于MRI的临床应用，小脑梗死的诊断率得到大大提高，其病因与颅内其他部位梗死的病因一样，如高血压病、心源性因素、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等。本组患者高血压7例，高血脂5例，冠心病史5例，糖尿病史2例，吸烟史6例，饮酒史3例，上述危险因素中，高血压占70%，提示高血压导致的动脉硬化是急性小脑梗死的重要原因，这与我国学者的观点一致[1]。

从解剖学角度看来，小脑组织的供血来源主要集中于人体小脑组织后下动脉、小脑上动脉以及小脑前下动脉；而小脑后下动脉作为人体椎动脉的一部分，其大约在椎-基底动脉下端1 cm处位置分叉，而小脑分支供血的主要部位为蚓部后部和小脑后下部；除此外，小脑下动脉还给小脑下脚和绒球小结供血，因此机体小脑后下动脉一旦出现缺血症状，就会导致绒毛小结供血不足，进而导致眩晕症状出现，同时也会导致患侧部位共济失调，同时由于小脑下脚供血受到累及，使得患者容易向病灶测倾倒[2]。对于小脑上动脉，其源于基底动脉，其在人体脑部分布区域主要位于小脑半球上部、小脑结合臂以及上蚓部；因此，该组织部位若是发生病变，会引发患侧肢体出现意向性震颤、共济失调等症状，但由于该动脉对前庭供血相对较少，因此极少出现眩晕等症状；而小脑前下动脉源于基底动脉，其在小脑区域的供血部位主要集中于小脑中脚和小脑前下部，若该动脉血管出现阻塞，可导致同侧上肢发生共济失调，且大约人体80%的内听动脉都起源于小脑前下动脉[3]，因此，该动脉受阻后引发的缺血可导致患者听力下降，出现恶心呕吐、眩晕等症状。通过上述解剖学分析，不同区域、不同供血血管阻塞导致的小脑梗阻，其引发的临床表现症状不相同，其中小脑后下动脉、小脑前下动脉出现梗阻后，患者发生眩晕症状的可能性会较大，而对于小脑上动脉区域出血梗阻，引发的症状以共济失调为主[4]。

眩晕可为急性小脑梗死的先兆症状或首发症状，与病变导致前庭小脑通路缺血或前庭神经核有关，也可能为脑干本身缺血所致，而且前庭神经核是脑干中最大的神经核，位置表浅，对缺氧敏感而易出现眩晕症状[5]。同时，共济失调作为小脑梗死的病理表现之一，若在进行相关检查的过程中，发现共济失调体征则可确诊为患处为小脑。本组患者有共济失调体征者4例。无共济失调者6例。占60%，本组病例均表现出较为明显的眩晕症状，而导致共济失调表现症状不明显的主要原因可能有以下几点：①小脑后下动脉内侧供血部位主要集中于小脑扁桃体下部和蚓结节，这也是前庭小脑的主要构成部分，与前庭神经核的纤维组织有着紧密的联系，因此小脑结节部位出现梗死，会对前庭造成一定的影响，进而引发眩晕，这与前庭神经炎症引发的眩晕类似；②患者肢体近端和躯干的共济失调与小脑蚓有着紧密的联系，而小脑中间区与肢体的共济失调有着紧密联系；同时小脑后下动脉分支中内侧支梗死面积相对较小时，并不会产生较为明显的肢体共济失调体征，往往会被眩晕感掩盖；③患者若同时伴随糖尿病、高血脂、高血压等疾病，会引发脑部动脉粥样硬化，这种长期的慢性缺血症状会增加患者缺血的耐受性，同时生成较为丰富的侧支血液循环脉络，这会削弱缺血的影响，增加代偿能力；④当患者脑部组织发生持续损坏时，临床神经功能得到明显削弱，甚至完全不存在；⑤患者由于眩晕症状明显，身体难受，在给予神经系统检查时，配合度不够，共济动作偏慢，并不是非常标准，这在一定程度上也影响了共济失调的判断。

本组患者有2例患者入院后出现头痛，1例逐渐出现意识障碍。患者头痛可能为急性小脑梗死造成不同程度的高颅压所致，也可能为直接刺激颈神经根引起。因小脑与脑干共处与后颅窝，其为脑脊液循环流到蛛网膜下腔的通道，小脑梗死可出现严重的脑水肿，由于后颅窝容积小，代偿空间不大，可引起梗阻性脑积水，颅压升高，导致脑干受压、移位，出现不同症状的脑干损伤症状，意识不清可能是由于损伤脑干网状结构引起。有2例患者出现应激性上消化道溃疡，呕吐咖啡样胃内容物，其中1例首诊为上消化道出血，经及时会诊进一步查头MRI检查示小脑梗死，此类患者因缺乏神经科特异体征，很容易误诊，导致严重不良后果。小脑梗阻首发症状为眩晕的患者临床上导致误诊或漏诊的原因较多，如早期表现症状无明显特异性，同时并发症、合并症也会影响医师的判断，因此对于治疗后症状持续存在，改变不明显的单纯眩晕患者来说，给予头颅MRI或头部CT检查是极为有必要的；而对于存在心脑血管疾病的老年患者，无论其是否出现共济失调症状，都应警惕小脑梗死的可能性。

总之，对于以眩晕为首发症状的患者，除了需要给予影像学检查外，还需要结合其病史及神经系统检查进行综合分析，对于不存在共济失调症状的患者，也应及时给予头部MRI检查，这对小脑梗死的早期诊断有着积极的效果，有助于及时给予药物干预，改善预后。

[1] 石静萍,蔡宇尧.小脑梗死的临床、CT与MRI的对照研究[J].临床神经病学杂志,1996,9(4):215-217.

[2] 中华医学会神经病学分会.眩晕诊治专家共识[J].中华神经科杂志,2010,43(5):369-374.

[3] 陈伟,方晶.以眩晕为首发症状的小脑梗死临床类型及供血区分布[J].中国临床神经科学,2011,19(5):466-466.

[4] 冷辉林.无定位体征脑干梗死的头颅MRI及椎动脉超声分析[J].现代诊断与治疗,2004,15(4):209-213.

[5] 任爱兵,谢旭东.以眩晕为首发症状脑梗死19例临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2013,21(3):188-189.

R743.33

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：1671-8194（2014）05-0066-02