瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择

韩 峥

（辽宁省朝阳市中心医院妇产科，辽宁 朝阳 122000）

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择

韩 峥

（辽宁省朝阳市中心医院妇产科，辽宁 朝阳 122000）

目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式及风险，了解阴道试产的可行性。选择1995年10月至2003年4月我院收治的瘢痕子宫再次妊娠孕妇98例为临床研究对象进行回顾分析。方法 回顾性分析我院1995年10月至2003年4月期间收治的98例瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产及剖宫产两种不同的分娩方式对母儿的影响。结果 阴道试产组，阴道分娩36例，试产成功率90%，1例先兆子宫破裂，3例试产过程中胎儿宫内窘迫，计4例中转剖宫产，剖宫产63例，剖宫产组母儿并发症相对阴道分娩组多。结论 瘢痕子宫再次妊娠在一定条件下，阴道试产具有可行性。

瘢痕子宫；剖宫产；分娩方式

近年来，剖宫产率逐渐增加，瘢痕子宫再次妊娠率与日俱增，随着人们对生活质量要求的提高，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择已成为人们关注的焦点，下面是我院1995年10月至2003年4月期间收治的98例瘢痕子宫再次妊娠孕妇的情况，进行回顾性的分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院1995年10月至2003年4月间住院分娩总数6708例，瘢痕子宫再次妊娠98例（1.46%），同期剖宫产术1030例，剖宫产率为15.35%，瘢痕子宫再次妊娠剖宫产62例，占剖宫产总数的6.02%，占瘢痕子宫再次妊娠总数的（63.27%）。本组年龄21～43岁，平均年龄（27±1.5）岁，孕周37～40周，平均周数为38周。

1.2 方法

根据98例瘢痕子宫孕妇既往手术切口的类型、位置，再次妊娠的时限，既往剖宫产的次数及本次妊娠有无并发症等不同条件综合分析分别进行阴道试产及剖宫产，比较两种不同的分娩方式对母儿的影响。

2 结 果

2.1 98例瘢痕子宫再次足月妊娠入院者中阴道试产40例，试产率40.82%，阴道分娩36例，阴道试产成功率90%，其中1例先兆子宫破裂，3例试产过程中胎儿宫内窘迫，即4例改行急诊剖宫产。58例（59.18%）择期剖宫产，主要手术指征为社会因素，剖宫产总数计62例。

2.2 出血量及产褥热发生情况：阴道试产40例，成功的36例中，阴道出血量111～343 mL，平均出血量为173 mL，发生产褥热1例，发生率为2.8%。再次剖宫产者62例，出血量为232～1350 mL，平均出血量为343 mL，产褥热12例，发生率为19.35%，结果再次剖宫产出血量及产褥热发生率明显高于阴道分娩，差异显著，有统计学意义。

2.3 新生儿评分及新生儿湿肺发生情况：两组均无新生儿死亡。Apgar评分，阴道分娩组（9.0±0.4）分，剖宫产组（8.9±0.3）分，新生儿评分比较无显著差异。新生儿湿肺发生情况，阴道分娩组无新生儿湿肺发生，剖宫产组发生10例，发生率为16.1%，两组比较剖宫组产发生率明显高于阴道分娩组。

目前瘢痕子宫非再次妊娠剖宫产绝对指征。阴道分娩利大于弊，在严格掌握适应证，合理选择病例，严密监护情况下，阴道分娩具有可行性。

3 讨 论

3.1 目前我国剖宫产率居高不下的情形下，具有剖宫产史再次妊娠者不断增多，多数直接选择剖宫产，这就又大大增加了剖宫产率，同时也增加了母儿风险。因此选择适当的瘢痕子宫再次妊娠的病例进行阴道试产势在必得。早在1916年Graigin曾首次提出“一次剖宫产永远剖宫产”的观点，随着现代产科学的发展，对Graigin的格言产生了新的评价，瘢痕子宫妊娠不再是再次剖宫产的绝对指征，可选择性的阴道试产，但具有一定的风险性。瘢痕子宫再次妊娠阴道试产最大的风险是子宫破裂，因此评估瘢痕子宫妊娠在分娩过程中是否会裂开，是瘢痕子宫分娩方式选择的关键。排除阴道分娩禁忌证，选择阴道试产，同时患者和家属同意试产并签字情况方可以试产。本组98例孕妇入院后进行了充分评估，了解瘢痕的既往情况，上次剖宫产切口的类型和位置（是否T形、古典式、子宫下段纵切口）；上次剖宫产的孕周；前次手术距本次妊娠的时间；既往剖宫产次数；前次瘢痕子宫的手术指征（完全性前置胎盘、胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常等）；前次剖宫产子宫切口缝合情况，切口单层缝合的产妇再次妊娠经阴道分娩子宫破裂的发生率高[1]；术后恢复情况（术后有无发热、伤口感染、大出血）；剖宫产史两年以上；详细进行产科检查，了解子宫瘢痕处压痛情况及有无头盆不称；宫颈评分；超声检查了解瘢痕部位愈合情况及瘢痕厚度≥3 mm；胎盘位置情况（前置胎盘、胎盘植入或附着于瘢痕处）；胎儿大小2520～3450 g；有无不适于阴道分娩的严重产科并发症及内科合并症等。经过详细评估，确认为无剖宫产指证者，告知患者及家属，应选择阴道试产，瘢痕子宫再次妊娠剖宫产分娩并发症远高于阴道分娩，剖宫产对母儿的近、远期众多不良影响，使她们清楚的认识到分娩是一个生理过程，消除恐惧，无医学指证剖宫产对母婴弊大于利，同时告知孕妇阴道试产是在随时输血、输液、紧急抢救等充分准备的情况下进行的，争得患者及家属知情同意，同意书签字行阴道试产。试产过程中不断检查子宫切口有无压痛，注意观察产程情况，充分准备好监护母儿设施，专心监护，做好急诊输血、输液及手术准备。本例试产成功者36例，成功率90%。本次对本例瘢痕子宫再次妊娠阴道试产均未采取镇痛分娩，恐掩盖先兆子宫破裂的风险。

3.2 瘢痕子宫阴道试产临产后注意的问题

本研究中阴道试产者临产后均专人守护观察，谨慎使用缩宫素，密切持续胎儿胎心监护，注意观察胎儿窘迫、先兆破裂等急症，一旦出现，应在30 min内迅速调动所有人员和设施急诊剖宫产、抢救胎儿，第二产程中，避免增加腹压，必要时可采取低位产钳、侧切胎头吸引助产，产后密切观察尿液色泽及阴道流血情况，以便及时发现子宫瘢痕裂开，及时处理。因此在严格掌握阴道试产的条件下，加强产妇管理，阴道试产是安全的具有可行性，这将大大降低剖宫产率和剖宫产术后并发症。

3.3 对于具有以下条件者行剖宫产术[2]

①对前次剖宫产为古典式子宫切口、“T”形切口、子宫下段纵切口。②前次剖宫产指征为完全性前置胎盘、胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常等，本次剖宫产依然明显存在。③有严重不适于阴道分娩的内外科合并症和产科并发症。④超声诊断胎盘附着于子宫瘢痕处，瘢痕愈合欠佳，瘢痕厚度＜3 mm。⑤前次子宫切口有撕裂伤愈合欠佳，伤口感染，术后大出血等。⑥已告知患者及家属可阴道试产，患者及家属知情仍要求剖宫产者。本研究认为，再次剖宫产的益处是减少产程中急诊剖宫产和子宫破裂的风险，再次剖宫产手术的母儿并发症明显增加。

3.4 再次剖宫产切口的选择

子宫切口位置过低，不但血供差，组织愈合能力差，且靠近阴道，感染机会增加。前次剖宫产造成膀胱粘连，切口位置过低需推膀胱可能会伤及膀胱，切口位置低可致血管损伤引发大出血，原瘢痕组织增生、质脆弹性差，缺乏肌细胞，易于撕裂不易切口愈合，避免此处选择切口。故选择子宫切口位置稍高一些，特别是高于原切口瘢痕处。瘢痕子宫再次妊娠瘢痕处失去原来的解剖关系，再次剖宫产时可切除原瘢痕再缝合。

3.4.1 膀胱或输尿管损伤：有严重粘连者，开腹困难或子宫下段暴露不清，导致手术时间长；膀胱与子宫粘连而位置上移，子宫下段与膀胱间隙消失，开腹时误认为增厚的腹膜而致损伤膀胱。前次剖宫产切口裂开、感染、有纤维组织形成，牵引输尿管移位，再加之盆腔粘连较重解剖关系不清易损伤输尿管。

3.4.2 出血：子宫瘢痕下方肌层菲薄，甚至缺损，易撕伤，直接影响子宫收缩，造成子宫收缩差，引发出血，切口位置越低越易出血。文献报道，前次剖宫产再次妊娠胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连发生的风险明显升高，并会引发产时、产后严重出血，甚至切除子宫，危及生命[1]。

3.4.3 术后发热、切口感染愈合不良、恶露时间长等并发症易发生。

3.4.4 胎儿的危害

前次手术结扎子宫血管，影响再次妊娠子宫血流量减少导致子宫动脉与脐动脉血流阻力增加，可能致IUGR及胎儿宫内窘迫和死产。瘢痕子宫再次妊娠，胎盘异常[3]，前置胎盘、胎盘早剥，胎盘植入、胎盘粘连的风险增加，出血量随之增加，对新生儿的威胁明显增加。剖宫产儿综合征，主要由于剖宫产属于预防性分娩，胎儿没有主动参与，完全是被动的短时间内迅速娩出，由于剖宫产儿未曾适应过产程中宫缩、产道适度的物理张力改变，身体腹腔，胎头、有节奏的被挤压等刺激而发生感觉失调，同时手术过程中的麻醉低血压也可能造成胎儿缺氧，发生新生儿窒息[4]。由此可见瘢痕子宫剖宫产并非是完全有效的分娩方式，所以产科医师在针对瘢痕子宫分娩方式的问题上应有全新的理念，尽量减少无医学指征的剖宫产，优先选择阴道分娩，改善母儿结局。

随着医学发展和社会进步，剖宫产安全性的提高和社会因素的介入，使剖宫产率大大增加而剖宫产后再次妊娠分娩人数也随之增加，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择成为产科医师争论的焦点，“一次剖宫产，终生剖宫产”的观点的产生，是由于既往的医疗条件差，瘢痕子宫再次妊娠的子宫破裂率高引发。但随着医学科技的提高，手术技巧的不断完善和抗菌药物的不断更新，剖宫产术的相对指证发生变化，大多数瘢痕子宫女性再次妊娠前次剖宫产指征不存在，剖宫产绝非瘢痕子宫妊娠的绝对指征，在严格遵守适应证及选择合适病例，充分评估，排除阴道试产禁忌证情况下，密切监测母儿情况，瘢痕子宫再次妊娠阴道试产具有安全性、可行性。

[1] 魏丽慧.妇产科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社,2012.

[2] 陈廉等.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,8(26):595-596.

[3] 张雪梅.瘢痕子宫胎盘植入临床诊断与处理措施[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,8(26):589.

[4] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2007.

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