儿童大叶性肺炎100例临床分析

刘中奇 杜秋萍

（郑州市第一人民医院儿科，河南 郑州 450004）

儿童大叶性肺炎100例临床分析

刘中奇 杜秋萍

（郑州市第一人民医院儿科，河南 郑州 450004）

分析儿童大叶性肺炎的临床特点、病因、治疗及转归。对我科2007年12月至2012年6月收治的100例大叶性肺炎的患儿的临床症状、体征、病因、治疗、转归及临床发病特点进行了总结分析。儿童大叶性肺炎，肺炎支原体逐渐成为主要病原，故要加强肺炎支原体的检测，目前大叶性肺炎的主要诊断手段仍为影像学检查，临床上应给根据临床病原学检查及临床经验及早应用抗生素。

儿童；大叶性肺炎；肺炎支原体

肺炎是儿科最常见的疾病之一，一年四季均可发病，以冬春季节发病为主。按病理形态学分类为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、细支气管炎等，其中支气管肺炎发病率最高。近年来大叶性肺炎发病率有逐年升高的趋势[1]。现将我科2007年12月至2012年6月收治的大叶性肺炎100例进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例确诊的大叶性肺炎，其中男60例（60%），女40例（40%），年龄3个月～13岁。其中＜3岁15例（15%），3～6岁46例（46%），6～13岁39例（39%）。

1.2 诊断标准

依据《诸福棠实用儿科学》第7版大叶性肺炎的诊断标准[2]：①临床表现，发热、咳嗽、气促、胸痛；②肺部体征：双肺呼吸音粗可闻及湿啰音或呼吸音减低，叩诊局部呈浊音或实音；③胸部影像学检查肺叶内呈均一的影像学表现。

1.3 临床资料

100例确诊的大叶性肺炎患儿，年龄最小为3个月，最大13岁；入院时病程为3 d内65例，超过3 d的35例；100例患儿均有咳嗽（100%），刺激性干咳15例（15%），阵发性咳嗽有痰不易咳出83例（83%），咳铁锈色痰2例（2%）；发热96例（96%），体温38.5 ℃以下32例（32%），体温38.5 ℃以上64例（64%）；胸痛2例（2%）；听诊双肺可闻及较多湿啰音18例（18%），双肺可闻及少许湿啰音52例（52%），局部呼吸音减低23例（23%），双肺呼吸音粗糙，未闻及湿啰音的7例（7%）；双肺呼吸急促15例（15%）；感染中毒症状重者12例（12%）。实验室检查：100例患儿均进行血常规、C反应蛋白、尿常规、粪常规、肝肾功能、心肌酶、血沉、抗“O”、血降钙素原的检测。血常规白细胞计数示：（4～10）×10932例（32%），＜4×10912例（12%），（10～30）×10956例（56%）；C反应蛋白：＜10 mg/L 27（27%），＞10 mg/L 44例（44%），100～200 mg/L 20例（20%），＞200 mg/L 9例（9%）；血降钙素元升高者34例（34%）；心肌酶LDH＞225 u/L 72例（72%），CK-MB＞25 u/L 31例（31%）；病原学检查：血培养6例，均为阴性，痰培养40例，肺炎链球菌阳性4例（10%），金黄色铺头球菌阳性2例（5%），肺炎克雷杆菌2例（5%），粪肠球菌2例（5%），血MP-IgM阳性56例（56%）；100例胸部X线检查及胸部CT检查，先拍胸片，若胸片显示大片状阴影，再拍胸部CT，CT显示肺叶内大片状密度增高影，左肺18例，右肺76例，双肺6例，肺脓肿1例，胸腔积液6例，肺大泡1例。

1.4 治疗及转归

100例患儿肺炎支原体抗体阳性给予大环内酯类药物治疗，阿奇霉素10 mg/（kg·d）首次连续应用5～7 d，停用3 d，再给予静点或口服希舒美治疗，采用序贯疗法，一般3～4疗程，对有明显细菌感染者给予头孢类药物，病原菌明确者根据药敏用药.对于感染中毒症状重者给予静脉丙种球蛋白，疗程3～5 d，心肌酶偏高者给予营养心肌治疗，对于肺炎支原体和细菌混合感染者，给予阿奇霉素及头孢类联合应用，对于应用青霉素、头孢、阿奇霉素无效的患儿选用碳青霉稀类药物。本组患儿一般住院2周（75例）（75%），少部分住院3～4周（18例）（18%）。100例患儿经治疗后78（78%）例临床症状体征消失，肺部实变影基本吸收，治愈出院；15（15%）例治疗后临床症状体征消失或基本消失，肺部实变影较前吸收，好转出院；有7例（7%）患者因病情危重，转入PICU治疗。

2 讨 论

2.1 大叶性肺炎，既往少见，但近年来有逐渐上升的趋势，大叶性肺炎多发生在3岁以上的年长儿，因此时患儿机体防御功能逐渐成熟，能将病变局限于一个肺叶或一个肺段内，近年来发病年龄有下降趋势，本组病例中3个月以下有6例，3岁以下有15例。

2.2 本组病例的患儿，入院前病程3～15 d，其在院外的临床表现为：①发热咳嗽时间长，但以发热为主，咳嗽相对较轻，患儿一般为年长儿，因为上学或家长工作繁忙都在诊所输液，应用多种抗生素及抗病毒药物，未作详细的体格检查及血常规及胸片检查，及至就诊时拍胸片才确诊为大叶性肺炎；②患儿来诊时发病时间，一般不超过3 d，咳嗽发热明显，一般体温达39 ℃以上，拍胸片及胸部CT确诊为大叶性肺炎，此种患儿，临床上中毒症状中重，病原复杂，多为细菌。病毒，肺炎支原体混合感染，病程长，多为联合用药。③患儿近期反复发热，渐出现咳嗽，拍胸片发现肺炎，渐加重CT很快表现为大叶性肺炎，病情进展很快，有时出现胸腔积液，治疗困难，考虑病情迁延，有两种原因，一为混合感染，二为耐药菌引起的感染。④患儿就诊时发热咳嗽均不明显，但精神反应差，听诊时双肺呼吸音粗糙，湿啰音逐渐出现，拍胸片及胸部CT确诊为大叶性肺炎，此种表现一般为小婴儿，起病隐匿，以全身感染症状为主。

2.3 大叶性肺炎，既往主要以肺炎链球菌感染为主，而本组病例中肺炎链球菌阳性4例，金黄色铺头球菌阳性2例，肺炎克雷杆菌2例，粪肠球菌2例，铜绿假单胞菌阳性2例，MP-IgM阳性例56例，显示病原微生物已多元化，这可能与抗生素过早应用及滥用，院内感染，以及肺部病原菌不断变迁有关[3]。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的能独立生活的一种病原菌微生物中最小者，病原体直径为125～150 nm与黏液病毒的大小差不多无细胞壁，主要经飞沫传播[2]。本组患儿中，MP-IgM阳性例56（56%）较高，提示目前儿童大叶性肺炎肺炎支原体感染有增高的趋势，肺炎支原体感染易引起较严重的并发症，而MPIgM在MP感染后7～10 d出现，发病1周内的检出率为10%～20%，约2周后达高峰[2]，故临床上应根据患儿的临床症状和体征及影像学检查及早应用大环内酯类药物。有报道大叶性肺炎的主要病原为MP，远高于病毒和细菌[4]，和我们的临床分析相符合。肺炎链球菌仍为引起大叶性肺炎的主要细菌，肺炎链球菌为革兰阳性球菌，由其荚膜特异性多糖抗原分型，有86种血清型，致病肺炎链球菌在国内常见型分别为23、19、8、7、6、5、3、2、1型等[2]，青霉素为首选，但目前耐药率高，故需根据药敏用药，在药敏结果未出来之前，应根据临床经验用药。

2.4 部分患儿的血常规检查显示白细胞未升高，并不支持细菌感染，病原学检查是检测病原菌的金标准，但痰培养，血培养均阳性率低，且耗时长，及至鉴定出病原菌患儿往往已延误病情，本组患者均做CRP、PCT检查，CRP为急性时相反应蛋白，一般在急性感染的早期2～3 d开始升高，而PCT在急性感染2～3 h即可升高，严重细菌感染CRP及PCT均明显增高，本组病例CRP升高73例，PCT升高34例，这也是抗生素应用的指征。

2.5 在肺部影像学检查上大叶性肺炎更多的表现为节段性肺炎，病原菌也比较复杂，已非传统意义上的链球菌感染，咳铁锈色痰的患者很少见。本组仅有2例可见咳铁锈色痰，已成为肺炎支原体、细菌、病毒和真菌混合的多病原感染，而病原学检查阳性率不高，诊断上更多的依赖于影像学检查，这给予诊断及治疗造成困难，随着大叶性肺炎发病率的增高，我们的临床经验越来越丰富。我们在临床治疗上更应根据临床表现，实验室检查影像学及临床经验，及早应用抗生素，以提高治愈率和减短病程。

[1] 杨金铃,王秀芳.儿童大叶性肺炎62例临床特点及病原分析[J].医学理论与实践,2010,23(4):415-416.

[2] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2005:1175-1191.

[3] 邹丽萍,袁瑞.儿童大叶性肺炎76例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2011,13(12):995-996.

[4] 王美娟,季伟,周卫芳.大叶性肺炎与支气管肺炎的临床表现和病原学差异[J].实用儿科临床杂志,2012,25(4):246-247.

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：1671-8194（2014）05-0156-02