清代医家周扬俊论治温病特色与贡献探析*

岳冬辉，毕 岩，苏 颖

(长春中医药大学，长春 130117)

周扬俊，字禹载，为清初江苏苏州人。年近40弃儒习医，转业岐黄，而成为清代著名医学家。他学识渊博，医术精湛，著述颇丰，在伤寒、温病方面均有很深造诣，尤其在其所著《温热暑疫全书》一书中对温热暑疫理论和证治有独到见解和突出贡献。此书对后世温病学的发展起到了重要的作用，值得深入学习和研究。

1 辨明温病与伤寒

周扬俊通过临证实践提出温病为病危害尤烈。晋唐以后的许多医家认为伤寒是威胁人体健康最为严重的疾病。如王叔和在《伤寒例》中提到:以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。可见，在当时认为伤寒是一切外感病的统称。周扬俊通过实践感到伤寒为病固然严重，而温病中温热暑疫为病则危害尤烈。因此，他在《温热暑疫全书·自序》中指出:“凡病，伤寒最重，温热尤烈，伤寒仅在一时，温热暑疫，每发三季，为时既久，病者益多。[1]”并在《温热暑疫全书·温病方论卷一》中提到温病与伤寒发病初起的区别:“温病由伏邪自内发出，一达于外，表里俱热，热势既壮，郁邪耗液，故发而即渴，其表本无邪郁，内方喜寒，故不恶寒……与伤寒之先表后里者大异。[1]”他还主张温热病与伤寒应分清源流，方可不致误治，因此强调“苟不明其源，溯流不得清也;不辨其类，疗治不得当也。则温热暑疫皆热证也。燎原之下，竟乏清凉一滴”[1]。

周扬俊极力反对当时医者用温热药治温病。并在《温热暑疫全书·自序》中指出:“自晋以来，疑鬼疑蜮，陋沿无已。如崔文行解温，用白术、乌头、细辛、桔梗四味，更加附子，名老君神明散，更加萤火，名务成子萤火丸。热药相投，以火济火，谁其辨诸?[1]”“迨刘完素《伤寒直格》，于热病每多入理深谈，然混在正伤寒中，在人眼光采择，不免金屑杂于泥沙者欤[1]”及“张凤逵治暑书，申明理蕴，精确不磨”[1]。这些论述对汲取前代医家经验、指导当时临床实践很有裨益。

2 阐发温病发生与证治

周扬俊对温病发病持伏邪之说，并遵从“伏寒化温”的观点，提出温病的发生为温邪自内而发。其在《温热暑疫全书·热病方论卷二之夏热病论》中提出:“热病即伏寒也。彼冬伤于寒，发于春为温病，发于夏为热病。[1]”他还指出:“所病者温也，所伏者少阴也，所发者少阳也，故病必有阳而无阴，药必用寒而远热，黄苓汤其主治也。[1]”这对后人所述春温初起证治有很大启发。如叶天士在《湿热论·三时伏气外感》中所述:“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄苓汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也[2]”。

另外，周扬俊对《伤寒论》中所论温病、风温、太阳与少阳合病、三阳合病以及少阴病篇中的方证有新的阐发。他认为《伤寒论》中的甘草汤证、桔梗汤证、黄连阿胶汤证等均属于伏气温病;脉滑而厥、三阳合病、白虎汤证、白虎加人参汤证等均属于伏气热病。这种分法虽未必确当，但也认为《伤寒论》中已包含有温病的多种证候和治疗方法具有其积极意义。

3 总结温病危候脉证

周扬俊通过临床实践总结出温病危候脉证17条。他精研《内经》热病理论并结合临床实践，在《温热暑疫全书·热病方论卷二之总论温热死脉死证》中对温病危候脉证逐一论述，并总结春温危重脉证6条并一一列出:手、足阳明经搏，病温者，死不治，虽为入阴，不过十日死;温病发于三阴，脉微足冷者难治;温病大热，脉反细小，手足逆冷者死;温病初起大热，目昏谵语，脉小足冷，五六日而脉反躁急，呕吐昏沉，失血痉搐，舌本焦黑，脉促结代沉小者皆死;温病汗后反热，脉反盛者死;温病误发汗，狂言不能食，脉躁盛者皆不治。他还总结了夏热病危候11条:热病七八日，脉微小，溲血，口中干，一日半而死，脉代者，一日死;热病七八日，脉不躁或躁不散数，后三日中有汗，三日不汗，四日死;热病已得汗，脉尚躁，喘且复热，喘甚者死;热病不治痛处，耳聋不能自收持，口干阳热甚，阴颇有寒者，热在髓，死不治;热病汗不出，大颧发赤，哕者死;热病泄甚，而腹愈满者死;热病目不明，热不已者死;热病汗不出，呕吐下血者死;热病舌本烂，热不止者死;热病咳而衄，汗出不至足者死;热病热而痉者死，腰折、瘛瘲、齿噤也。以上是周扬俊通过临床实践总结出温病的“死证死脉”。对于其所论及的“死证死脉”并非一定是死证死脉，但一定是预后较差的危候。这种脉证结合的临床思维方式，较好地把握了温热暑疫危候的病变规律，医者应予以足够的重视。他还指出温热暑疫邪盛而正虚者预后较差，其中有邪盛而气虚，或热盛而肾虚，或热盛而中气败绝，或阳热盛而阴液涸竭者，均属凶险之象。这些认识对温病预后的判断很有参考意义。

4 细析热病与暑病之异同

周扬俊认为，热病与暑病病因不同，但其证治却基本一致。并在《温热暑疫全书》中分论“热病方论卷二”和“暑病方论卷三”两卷，详析二者之异同。他强调《金匮要略》中的“太阳中暍”、“太阳中热”即是暑病，暑病与热病虽均发于夏季，但其致病原因并不相同，而其证治则基本一致。他在《温热暑疫全书·暑病方论卷三之暑病论》中强调指出，暑病“恐人误认为热病，故言暍自外来而渴，热由内伏而发，实为两途。然暑为夏火之令，伤人之气，脉虚、身热，遂令人大渴、齿燥，汗出而喘，与伏发无异，并治以白虎汤，俱主甘寒去热，苦寒降火，甘温益中。益中者，以暑伤气，故益之。然津液耗甚者，必加人参”[1]。若发病之初新感之暑病可有表证抑或兼有湿邪，治疗亦会有所差异。正如周扬俊在《温热暑疫全书》“热病方论卷二”中载热病方4首、集方18首，而在“暑病方论卷三”中附暑病方2首、集方29首，即说明于此。

周扬俊对于正确使用祛暑药香薷还作了专门阐述:“今人以香薷一味，谓伤暑必用之药，不知乘凉饮冷，遏抑阳气，或致霍乱者宜之。若强力作劳，内伤重者，清暑益气，庶几近之，苟用香薷，是重虚其虚矣。[1]”其对于香薷适应证与禁忌证的论述，在今天仍具有其指导价值。

5 阐明疫病发生与治疗

周扬俊在《温热暑疫全书·疫病方论卷四》中详细阐述了疫病的病因病机、发生传变、治则治法和方药。《温热暑疫全书·疫病方论》附有吴又可《温疫论》、喻嘉言《瘟疫论》的大量原文和方药。在《温热暑疫全书·疫病方论卷四之疫病论》中指出:“疫之行于天地间久矣，而人之治之者，未之知也。治之而适奏其效者，亦未知之也。观周礼方相氏所掌，难以逐疫，则疫者气为之也。惟气故为害，从口鼻入。虽然六淫之气皆气也，而风寒暑湿燥火之病，不闻有沿门阖境相染，触发者何也。六淫之气，日留于天地之间，偏盛则病。且人之病之者，每因于己之所不胜，以淫于所胜，而不独天地之气，足以害之也。若疫则古今来虽有是证，而天地间实无是气，或因天之风雨不时，地之湿浊蒸动，又因骼掩埋不浓，遂使大陵积尸之气，随天地之升降者，漂泊远近。人在气交中，无可逃避，感之而病而死。[1]”周扬俊还指出，天下秽恶之气，至疫则为毒极，人犯之者，三焦混淆，内外无间，不分表里，直行中道。可见，他对于疫病病因和侵犯途径的认识是基于吴又可“疠气”致疫和疫邪从“口鼻而入”的观点。对于疫病的治疗则提出“要以寒凉解毒则一”[1]，强调疫病治疗“解毒”为关键原则。此观点承袭了喻嘉言治疗温疫逐邪的“三焦解毒治法”，即“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒，中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒;下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”[1]的原则。还在书中附有喻嘉言的《瘟疫论》，可见对其疫病理论十分推崇。周扬俊在《温热暑疫全书·疫病方论卷四》中附10则疫病医案、疫病方16首及集方16首，其中以“解毒”字样命名的方剂有8首之多。另外，他所列集方的16首方剂除“既济解毒汤”外，均渊自于张凤逵的《伤暑全书》，看出其亦受张凤逵医学思想的影响。

清初医家周扬俊对温病尤其是温病中温热暑疫疾病的病因、病机、证候、治法等方面有比较全面而深刻的论述。书中采辑了吴又可、喻嘉言、张凤逵等医家的论述，选择了《伤寒论》《温疫论》等有关原文加以注释发挥，结合个人见解分析了各种温病的临床表现和治法，并收集了前人的典型病案为佐证。其学术思想承前启后，对后世温病学的发展起到了重要作用，对现今研究传染性和流行性疾病的证治具有重要指导价值和现实意义。

[1]李顺保.温热暑疫全书·温病学全书[M].北京:学苑出版社，2002:576，581，595，585，607，620，623.

[2]李顺保.温热经纬·温病学全书[M].北京:学苑出版社，2002:381.