《辅行诀脏腑用药法要》小补肾汤在痿证治疗中的应用

李兆弟，刘 洋△，翟志光，王 刚，张法英

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2.中国人民解放军海军后勤部卫生部，北京 100841)

《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称“《辅行诀》”)系南朝梁·陶弘景撰，原藏于敦煌莫高窟藏经洞。20世纪初，王圆菉道士在清扫石窟积沙时发现藏经洞，大量珍贵古籍文献得见天日。英国、法国、日本等考古探险家相继闻讯而来，各从洞中携走大量文献。《辅行诀》幸免于难，被一道士暗留，于1908年以48块大洋的价格卖给河北威县张偓南先生。自张偓南到其嫡孙张大昌，《辅行诀》一直珍藏于张氏一家。然而“文革”时期，《辅行诀》原卷被毁，《辅行诀》现存版本为手抄本及校注考证本。

自公开发行以来，《辅行诀》备受世人瞩目，为古代中医药宝库增添了一颗耀眼的明珠。正如王雪苔在其著作《辅行诀脏腑用药法要·校注考证》中所言:“自春秋战国至南北朝的一千多年间，是中医药理论体系形成并向专科化大发展的阶段。然而由于年代久远，代表这个历史阶段学术成就的中医药古籍已大部亡佚，传世的、辑复的和地下出土的中医药古籍总共不过10余种而已。正当人们望古兴叹之际，一部原题[梁华阳隐居陶弘景撰]的古医籍《辅行诀脏腑用药法要》忽现世上，为古代中医药宝库增添了一颗耀眼的明珠。”目前，学术界对《辅行诀》的研究文章陆续发表。然而，其研究在文献考证、抄本差异、脏腑用药理论、仲景学说、学术价值等方面着笔较多，而在临床应用方面报道较少。故此，本文将从《辅行诀》方剂实用角度介绍《辅行诀》的临床价值。笔者在跟师学习期间，发现小补肾汤在中医痿证治疗中的疗效良好，现与同道分享。

1 小补肾汤分析

小补肾汤是《辅行诀》辨肾脏病证文并方篇中的补肾方，现录原文并分析如下。

[原文]小补肾汤:治虚劳失精，骨蒸，羸瘦，脉快者方。地黄，竹叶，甘草各三两，泽泻一两。右四味，以水八升，煮取三升，日三服。若小便多血者，去泽泻，加地榆一分;若大便见血者，去泽泻，加伏龙肝如鸡子大;若苦遗精者，易生地黄为熟地黄二两;若小便冷，茎中痛，倍泽泻为二两;少腹苦迫急者，去泽泻，加牡丹皮一分;小便不利者，仍用泽泻;心烦者，加竹叶;若腹中热者，加栀子十四枚，打[1]。以上为小补肾汤的所主病证、药物组成、煎服法和加减法。

小补肾汤为治疗肾虚病所创之方。肾虚病在《辅行诀》中指的是肾之用不足所引起的疾病，肾用即肾的生理功能。陶弘景说“肾德在坚”，就是讲肾的生理功能为“坚”。坚，坚闭收藏，故肾虚病就是指肾的坚闭收藏功能不足。我们知道中医肾为水脏，主骨生髓藏精，故肾虚则出现水液脱失、生殖之精妄泻、骨枯髓减而骨痿等病证。在小补肾汤的病证中，“虚劳失精”乃为病因，“失精”也可视为病证，“骨蒸”是肾用不足、阴精耗散、阴不制阳、热灼于骨之证。“羸瘦”为肾职失司，精微物质不藏妄泻、血气虚弱、肌肉失养，故有“羸瘦”表现。正如《诸病源候论》所言:“虚劳之人，精髓萎竭，血气虚弱，不能充盛肌肤，此故羸瘦也。”“脉快者”为肾用不足、阳气不藏、脉动加快之象。

小补肾汤中共有4味药，即地黄、竹叶、甘草、泽泻，这种药物选用及排列次序的依据为“肾德在坚。故经云:以苦补之，甘泻之;肾苦燥，急食咸以润之，致津液生也”，“主于补泻者为君，数量同于君而非主故为臣，从于佐监者为佐使”。此病是肾虚病，故以“苦味”补不足，选用地黄(苦)、竹叶(苦)，其中地黄为君药，竹叶为臣药(从方中可见竹叶的用量同于地黄，然地黄在《辅行诀》五行互含五味变化的诸药之精所列药物中提到“诸苦皆属水，地黄为之主”，地黄“苦味”最浓，善补肾水之不足，故选为君药。竹叶为辅君之臣药)，在补肾的同时加“甘味”以泻肾，选用甘草(甘)，为佐使之药，有补泻同施、以免补之太过之旨;另加“咸味”泽泻(咸)，为使药，引它药入肾经，有引经报使作用，且与“肾苦燥”之味同，亦可有润肾生津液补不足之意。

小补肾汤的煎服法遵循五脏病证方中小补汤之规律，如水八升，煮取三升，日三服。如辨肝脏病证文并方中的小补肝汤，煎服法为“以水八升，煮取三升，温服一升，日三服”;辨脾脏病证文并方中的小补脾汤，煎服法为“以水八升，煮取三升，分三服，日三”(注:辨心脏病证文并方的真心病的“小补心汤”煎服法不遵循此规律，而邪犯心包的“小补心汤”遵循)。

小补肾汤的加减法若有“小便多血者”、“大便见血者”、“少腹苦迫急者”中一证便可将泽泻去掉，而若“小便不利者，仍用泽泻”，“小便冷，茎中痛，倍泽泻”却保留或加量。为何在加减法中泽泻变化明显，或去或留的依据是什么?泽泻之药为使药，在方中所起的功效居于次要，所以兼证出现易变动明显。泽泻，《名医别录》中认为“味咸，无毒。主补虚损、五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀焦停水”。其中“逐膀焦停水”可认为是通畅膀胱、三焦水液的作用。从保留泽泻的两个兼证中可看到，“小便不利”与膀胱受寒、气化功能异常有关，“小便冷，茎中痛”也是一种膀胱的气化失司、小便清冷、阴茎失温而冷痛之象，两者病机一致(膀胱有寒，气化不利)，故保留泽泻使膀胱之滞留寒气得散而通利小便，然而后者较前者重，故倍泽泻。“小便多血者”可能为膀胱因热血动，血随小便出，与前两者病机不同，故去泽泻加地榆凉血止血;“大便见血”，热在大肠，与膀胱气化无关，故去泽泻加伏龙肝以止血;“少腹苦迫急者”从所加牡丹皮(清热凉血;活血散瘀)来看亦与膀胱气化无关，故去泽泻(衣之镖[2]认为少腹苦迫急为有血结于内，病在血而不在水，故去通利水道之泽泻，加散血结的牡丹皮)。“苦遗精者”易生地为熟地，因熟地滋阴补血、补精益髓胜于生地，故出现遗精用熟地填精封髓。“心烦者”加竹叶去心火，“腹中热者”加栀子清腹中郁热。

2 小补肾汤的临床应用

中医痿证是指以肢体筋脉弛缓、手足软弱无力、肌肉萎缩为表现的一种病症，在临床上还可表现为眼睑下垂、咀嚼无力、吞咽困难甚至呼吸困难等症状。西医临床之急性脊髓炎、多发性神经炎、进行性肌萎缩、重症肌无力、低钾性周期性麻痹、肌营养不良症等与中医痿证类似。《素问·痿论》对痿证病因、病机、分型、辨证论治有专门论述，对现在的临床仍有着重要指导意义。笔者导师在对中医痿证的治疗上有自己独到的见解，如对重症肌无力(重症肌无力以劳力性无力为特征，无明显的肌肉萎缩)的治疗上提出了自己的辨证论治思路:一是因肝为罢极之本，肝虚则不耐劳，首先确定病位在肝;二是肝体阴而用阳，用阳无力是因为体阴不足，当补益肝阴;三是肝为藏血之脏，血为肝体，补血即能补肝阴;四是肝阳不振，少佐提升;五是母能令子壮，乙癸同源，参以补肾;六是肌肉不枯而无力，神不使也，当开窍醒神;七是胆气通于脑，引胆气而开神机。这一系列的思考均是导师临床实践、总结的结晶。本文选取了导师在临床中用小补肾汤加减方治疗中医痿证(西医肌肉萎缩、肌营养不良)的2个案例与同道分享。

案1:肌营养不良症。李某某，男，9岁，2009年1月12日初诊(当时为4岁):常规体检出现多个酶学指数升高，其中肌酸激酶3.9万U/L，经用果糖治疗降至6500 U/L，患儿未出现运动无力障碍，饮食睡眠二便均尚可。检查四肢肌肉瘦削，轻微翼状肩，双侧腓肠肌比较粗硬，近1年经常感冒，舌淡苔中根腻，采用补气养血兼清湿热法。处方1:生黄芪30 g，桔梗 10 g，浙贝母 10 g，生牡蛎 30 g，淮牛膝 20 g，当归10 g，熟地30 g，山萸肉12 g，川芎、白芍、生薏苡仁、紫河车、木瓜各10 g，杜仲15 g，炙胆星4 g，炙甘草10 g，30剂。服药1个月运动力量和时间明显增加、延长;此后3次门诊均在上方基础上加减，肌酸激酶降至1.9万U/L。

2013年7月11日:门诊时患者家人称停药有4年(期间做过按摩等其他方式治疗)，病情控制满意，在此年春节时曾检查肌酸激酶1.5万U/L。孩子9岁，肌肉丰度尚可，易累双侧腓肠肌隆起，硬度尚可，舌红苔薄，脉沉细涩。处方2:生地25 g，竹叶15 g，泽泻10 g，五味子12 g，浙贝10 g，桔梗12 g，赤芍 15 g，枳实12 g，黄精20 g，苍术12 g，黄柏 6 g，生薏苡仁15 g，炙胆星3 g，河车粉6 g，怀牛膝15 g，桂枝12 g30剂。

2013年8月29日:病人复查肌酸激酶下降至7523U/L，丙氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶亦有下降，肌肉丰满结实，无翼肩，双侧腓肠肌仍觉大且坚韧，活动无异常，舌稍暗，苔稍腻，脉稍沉，夜眠鼻塞。处方:上方加炙胆星至4 g、藿香12 g，30剂。

2013年12月7日:复查肌酸激酶降至3784 U/L(患者家人称这是化验以来最低值)，其他如谷草转氨酶等亦有下降，舌红苔中根腻、脉尺滑。处方3:生地 25 g，竹叶 15 g，泽泻 10 g，五味子12 g，桂枝12 g，苍术12 g，黄柏10 g，生薏苡仁15 g，枳实12 g，桔梗12 g，赤芍 15 g，黄精 20 g，炙胆星 4 g，紫河车粉 6 g，怀牛膝 15 g，浙贝 12 g，藿香 12 g，炒苍耳 8 g，炒栀子10 g，28 剂。

按:肌营养不良症主要是由遗传因素引起的肌肉变性病，以进行性肌肉萎缩为特点。肌酸激酶位于脑、心及骨骼肌细胞内，正常值男性24～170 U/L、女性24～150 U/L，可作为肌营养不良症的诊断指标。肌酸激酶处于较高水平时，提示肌肉仍趋于萎缩状态。从中医角度看，脾主四肢肌肉，治疗当从脾胃论治。然而，从处方2、3中可以看到，导师以肺肾二脏为调治重心，选用小补肾汤(去甘草)为底方补益精髓，五味子、桔梗、浙贝等理肺，《成方便读》的四妙丸(苍术、黄柏、生薏苡仁、怀牛膝)去湿热强筋骨，补消同用，以达到治病祛疾的目的。其方中的炙胆星、河车粉也是其治疗痿证时的常用药。炙胆星“引胆气而开神机”，河车粉“充任督而养先天”，两者能对机体神经细胞的再生、功能的恢复有较好的作用，有利于肌肉营养补充和功能发挥，达到肌肉增长的目的。

案2:肌肉萎缩症。李某某，女，51岁，2013年8月29日初诊:平素脾胃虚弱、腹泻、肥胖。2013年5月自觉左侧肩臂有走窜性剧痛，时间短暂，每日多发，痛处肌肉出现萎缩、下陷无力，左臂不能提物、酸痛重。左下肢膝至足尖瘙痒，抓挠后则有疹子出现，疹消后易有浅静脉显露，伴肌肉萎缩，左足大拇指失营养。其舌尖红，苔白厚腻，脉左沉右弦。处方1:生地15 g，熟地20 g，竹叶 12 g，当归 12 g，赤芍 30 g，川芎 12 g，山萸肉 20 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，枳实12 g，苍术15 g，厚朴12 g，陈皮10 g，威灵仙20 g，秦艽15 g，豨莶草30 g，防风30 g，7 剂。

2013年9月5日二诊:左肩自觉剧痛明显减轻，左下肢膝至足尖瘙痒亦减轻，腹泻好转，有舌尖麻木，但肌肉无力无改善，睡眠易惊醒，舌红苔腻好转，脉右关弦，左尺弱。处方2:生地15 g，熟地 20 g，竹叶 12 g，当归 12 g，赤芍 30 g，川芎 12 g，山萸肉 20 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，枳实 12 g，苍术15 g，厚朴 12 g，陈皮 10 g，威灵仙 20 g，秦艽 15 g，怀牛膝15 g，炙胆星2 g，紫河车粉6 g，葛根20 g，防风30 g，7 剂。

2013年9月12日三诊:服上药后，左肩腋处肌肉又丰满，左臂增粗，左手有力(病人说可以端锅)。现睡眠差，流口水，舌尖红苔腻，脉两关稍盛。处方3:生地 15 g，熟地20 g，竹叶12 g，当归12 g，赤芍30 g，川芎 12 g，山萸肉 20 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，枳实12 g，苍术15 g，炙胆星2 g，紫河车粉6 g，葛根20 g，怀牛膝15 g，威灵仙20 g，青礞石15 g，焦神曲12 g，防风 30 g，14 剂。

2013年9月26日四诊:两肩臂肌肉容积几乎对称，左手力量亦增。患者曾患左股骨头坏死，左髌骨外伤。现拄杖行走，舌淡红苔薄脉平。处方4:上方加芡实15 g、荷叶10 g，14剂。

2013年10月10日五诊:两侧肩臂肌肉容积几乎对称，且力量亦增加，体质量增加。然服上药后有腹胀，现舌尖红，苔薄腻，脉尚平。处方5:生地15 g，熟地20 g，竹叶12 g，当归12 g，赤芍30 g，川芎12 g，山萸肉 20 g，桂枝 15 g，桑枝15 g，枳实12 g，苍术15 g，炙胆星2 g，紫河车粉6 g，葛根20 g，独活15 g，桑寄生 30 g，秦艽 15 g，细辛 3 g，怀牛膝 20 g，荷叶10 g，防风 30 g，14 剂。

按:肌肉萎缩症是指横纹肌营养障碍、肌肉纤维变细甚至消失等导致的一种疾病。现代医学认为，该病的病因有神经源性肌萎缩、肌源性肌萎缩、废用性肌萎缩等。目前西医在肌肉萎缩的治疗上无特殊有效的针对性手段。中医将此病列入痿证范畴，在治疗中从调理脾肾二脏入手，因肾为先天之本、脾为后天之本，前者主骨生髓、藏精，肾的功用正常，则精血充盈，肌肉得以营养;后者主肌肉、运化水谷精微，脾的功用正常，则可化生气血，充盈肌肉而强健。导师在治疗该病的时候，以小补肾汤为主方，随证加减，使患者先天之精藏之有度、用之有时，达到肌肉得以营养增长的目的。处方1中熟地、生地、竹叶填精补髓;当归、赤芍、川芎、山萸肉调补气血，有四物汤之形功;桂枝、桑枝温阳通痹;枳实、苍术、厚朴、陈皮、威灵仙、秦艽、怀牛膝、葛根、防风祛风除湿止痛;炙胆星、紫河车之用意同前案例，其他处方均是在处方1的基础上变化而来。病人从三诊时“左肩腋处肌肉又丰满，左臂增粗，左手有力”，疗效显著，可见导师在对该病的病机把握上准确且得当。

据陶弘景言《辅行诀》中所载方剂出自《汤液经法》，而《汤液经法》属于《汉书·艺文志·方技略》中“经方十一家”著作，久已亡佚。研读《辅行诀》可以从侧面了解《汤液经法》中的“经方”，灵活运用其中的方剂，验证“经方”的实用价值，以便进一步地认识《汤液经法》。小补肾汤是其中辨肾脏病证文并方中的一首方剂，在临床运用中对痿证中某些病证有良好的治疗效果。正如上文提到的2个应用案例，可谓是《辅行诀》“经方”临床实践的尝试。希冀有更多的《辅行诀》方剂应用的案例整理出来与同道分享，也期待更多运用《辅行诀》方剂的医家慷慨交流经验，以补《辅行诀》临床研究方面之不足。

[1]王雪苔.《辅行诀脏腑用药法要》校注考证[M].北京:人民军医出版社，2009:65，18，17，27.

[2]衣之镖，等.辅行诀五脏用药法要·校注讲疏[M].北京:学苑出版社，2011:152.