中医临床证候疗效评价方法的研究与进展

崔 骥，许家佗

(上海中医药大学基础医学院，上海 201203)

疗效评价作为现代医学评价的重要指标，是医药学存在的基石和保证。辨证论治是中医学的精髓，如何更加客观地评价以证候为基础的临床指标，是中医现代化的一项重要任务。本文综合近期研究文献对证候疗效评价进行梳理，现报道如下。

1 文献研究

中医疗效评价来源于中医自身的理论与实践，是符合中医自身特点的独有的评价方法，体现了中医辨证论治的特点和整体观念，并在古代中医临床实践中得到无数次验证。

《伤寒论》中就有临床疗效评价的实例，如以脉证为评价依据的原文见于第45条:“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。”临床上常见的证候表现，如体温、汗、二便、神志及患者自觉症状等，同属于现代证候的内容，而是否应将证候纳入现代的中医疗效评价指标体系尚存在争论。但从《伤寒论》来看，证候应是疗效评价的重要且必要指标［1］。

李君［2］等总结出古代中医临床评价方法，主要从根据治疗前后证候对比判断疗效和根据病机变化判断疗效这两种评价方法进行评价。这两种评价方法的紧密结合，有助于减少单纯依靠医生或患者判断而导致的主观性误差，弥补现代疗效评价方法的缺陷与不足。

综合而言，通过古籍文献研究所发现的中医疗效评价方法，来源于中医自身的理论与实践，是符合中医自身特点的独有的评价方法，体现了中医辨证论治的特点和整体观念，并在古代中医临床实践中得到无数次验证。但是与现代西方科技，特别是西方医学作为全球主流医学的现代医学相比，显得没有科学依据，缺乏一定的评价标准或体系。

在现代医学模式的影响下，中医学利用和借鉴现代医学的客观评价指标，从多维度进行了证候疗效评价。谢雁鸣等［3］认为，一个具有较强科学价值的中医药临床疗效评价标准应包括以下条件:一是对于病的公认的常规疗效评定标准，二是构成证候若干指标变化的评定标准，三是生存质量的评定标准。除上述评价标准外，患者的自觉症状、治疗满意度的评价标准和卫生经济学的评价标准值得重视［4］。基于病证结合诊疗模式，有学者提出中医药临床疗效评价标准框架包括:一是对于“病”公认的西医疗效评定标准，二是构成证候若干指标变化的评定标准，三是生活质量的评定标准［5］。有人认为“症”作为辨证的依据，同时又是临床评价所要考察的对象，是联系“病”和“证”的中间桥梁和纽带，而将“症”纳入临床评价指标体系的研究已开展多年，并取得了一些进展。但“症”与“证”在中医辨证论治及临床评价中的作用如何，以及症状分类的必要性等问题仍未取得共识。谢雁鸣等从软指标入手，认为中医软指标量化是临床疗效评价的基础，并认为中医软指标的测量是评价的关键。但是中医软指标所具有的一系列复杂特性，其临床疗效评价存在一定的难度，故从客观和规范的中医软指标疗效评价模式对科学的中医临床疗效评价进行了理论探讨［6］。熊宁宁等提出了中药新药“适应证候”的新理念，将构成适应证候的指标分为效应指标与属性指标两大类，强调“证候疗效”是对适应证候的症状效应指标变化的综合评价，而证候属性指标不参与证候疗效评价。同时认为疾病综合疗效包括对理化检查和症状体征变化的综合评价，而证候疗效是综合疗效的组成部分，如果试验药物主要效应指标为理化检查等客观指标，并对症状效应指标变化进行分析，可不再对证候疗效进行评价。如果试验药物疗效仅表现为症状的改善，证候疗效实际就是综合疗效［7］。梁茂新等［8］对证候疗效评价使用范围提出了自己的见解，认为并非所有的疾病都需要进行证候疗效评价。提出证在临床疗效评价中可能存在3种表现形式，一是证作为疗效评价的主要指标，二是证作为疗效评价的辅助指标，三是根本不用证进行疗效评价。是否将中医证候疗效指标纳入中医临床疗效评价体系中，则要根据具体干预目标及干预疾病的种类、综合权衡中医疗效定位、相应的中医证候疗效指标的客观化程度及评价侧重点等几方面因素加以选择。刘保延等［9］在其研究项目“辨证论治临床疗效评价方法的基本理论”中提出“证候疗效应回归其本来定位”的观点，即证候疗效是指通过辨证论治、针对证候进行疾病防治所产生的效果，是从干预措施的角度对临床结局及其评价指标的一种分类。王永炎等［10］认为，;在中医药基本理论的指导下，从中医药的临床优势和特点出发，应用包括临床流行病学、循证医学及信息技术在内的方法和技术，能够充分反映中医药临床疗效优势的综合的中医药临床研究评价方法、指标体系和标准等关键技术的研究。方法学上，循证医学是中医药临床研究评价可以采用的一种方法。赖世隆［11］认为随机对照试验不仅适用于对西医药的疗效评价，对中医药临床疗效评价也具有同样的价值。

从目前的证候疗效评价理论整理来说，并没有形成疗效评价的“黄金标准”，但在某些认识层面上达成共识，基本上认为证候疗效评价必须要在中医理论指导下进行，但是可以借鉴现代医学的一些方法进行证候疗效评价，如循证医学等。如何形成黄金标准，现在仍在探索和尝试中。

2 病证结合疗效评价

王海波等［12］采用《WHO实体瘤疗效评价标准》和《中医治疗进展期胃癌患者临床受益(疗效)评定标准》同步评价进展期胃癌患者接受中西医治疗后的近期疗效。两种评价方法得出的结论存在差异，说明传统的西医评价方法不能反映中医药治疗的优势，中医治疗肿瘤临床受益评定标准的建立有极大的必要性。赖世隆等以中风病为切入点进行了证候疗效评价的探讨，认为中医界有关中风的临床试验主要着眼于实验室指标和症状改善等方面，极少采用功能评价和生存质量评价等指标［13］。并初步建立了包括传统的西医疗效评定指标、中医证候疗效评定指标和生存质量指标3个方面在内的、科学系统的、具有一定效度和信度的中风病疗效评价指标体系，并得出中风病疗效评价指标体系具有较好的效度和信度的初步结论［14］。

郑淑美等［15］选择慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者作为研究对象，采用多中心、临床流行病学调查方法，通过纳入中医的四诊信息、生存质量、心理学疾病量表和病人自我报告(PRO)等方面的内容建立调查表，并对调查表进行了性能检验，最终形成COPD中医疗效指标体系。认为整合临床多方面资料，并以调查表的形式进行中医疗效指标体系建立的研究方法是切实可行的。

李东涛、凌昌全等［16］研究认为，在以证候为内容的中医疗效评价体系中，证候总评分是能够反映肿瘤进展情况、患者肝功能变化及卡氏评分综合指标，证候总评分与患者的生存质量有较强的相关性。

刘文娜等［17］探讨眩晕证候诊断与疗效评价的影响因素，采用随机、双盲、安慰剂对照的设计方法，疗程结束后根据积分法判定中医证候疗效，结果不同疾病、病程、病情轻重的证候构成指标各有特点。认为建立病证结合的证候诊断标准，以疾病、病程、病情分层完善临床试验设计，才能客观评价证候用药的适应症，进而提高临床疗效。

王师菡等［18］采用RCT的方法，通过病证结合方证对应、方证次对应、常规西药3种治疗方式干预冠心病心绞痛，评价3种治疗方案的疗效及与相关生物学指标的关联性。结论认为方证对应治疗不仅能够改善中医临床证候积分、心绞痛发作次数及程度，对生活质量也有改善作用，并从生物学基础方面诠释了病证结合方证对应的临床疗效优于方证次对应治疗及单纯西药治疗。

梁健等［19］初步建立起中医药治疗肝炎后肝硬化疗效评价指标体系，并在此基础上，探索出一套建立有中医特色的临床疗效评价指标体系的方法。该体系包括中医证候疗效指标、传统西医疗效指标、生存质量指标和并发症的发生率等4个方面。

李晓斌等［20］通过应用3种不同的中医症状赋分方法，探讨对慢性前列腺炎中医证候疗效评价及中医主症综合改善情况的影响。结论认为不同的症状赋分方法对中医证候疗效评价会有重大影响，有些赋分方法的改变会使试验组和受试组的差异无统计学意义变成差异有统计学意义，且赋分方法的改变还可能起到筛选中医证候主症、次症的作用。而科学地确定主症、次症的项目组合，确定主症、次症的赋分，将对中医证候疗效评价的研究产生重大推动作用。

杨满菊观察了柴胡疏肝散加减对帕金森病患者抑郁症状的治疗效果，结论认为中西医结合治疗临床疗效明显优于单纯西医治疗，且柴胡疏肝散加减能减少患者不良反应的发生［21］，侧面印证了中医药的临床评价疗效及中医优势。

3 基于量表等的疗效评价

以阴阳五行、八纲辨证、脏腑辨证为代表的中医学其核心思想是“审证求因，审因论治”，体现出朴素系统论的哲学基础和方法论特色，与一般系统论有着天然的亲缘关系，其最显著的认知特点即表现在对于非实体指标的重视。PRO在系统理论方面表现出与中医学发展的一致性，因此在中医理论的指导下，借用PRO量表的理念，无疑可以为建立适合中医特色的疗效评价体系拓展新的思路［27］。到目前为止，PRO测评量表方法对软指标评价结果的可信性、方法的实用性和可操作性已被大家接受，并广泛地应用于临床试验中［22，23］。

高颖等［24］为验证《缺血性中风病证候诊断量表》的科学性和可操作性，发现《缺血性中风证候要素诊断量表》在特异性、敏感性和判断准确率上明显优于1994年《中风病辨证诊断标准》，据此认为该量表适合于对中风病急性期和恢复早期患者证候的诊断，且可操作性强。

胡随瑜等［25］针对如何评价中医临床疗效的问题，阐述了疗效评价标准研究趋势及病证结合诊疗标准应用情况;并以中医肝的藏象证候标准研究为例，指出标准制订的基本原则和存在问题，论述了以“评定量表”为工具，建立中医临床疗效评价体系的可能性，提出量表编制的理论构思必须与中医理论相符，并遵循科学测量原理。同时指出“量表”必须与辨证标准配套使用，才能建立科学、实用的中医临床疗效评价体系。

韩曼等［26］为了解中医专家对代谢综合征(MS)的认识、治疗和评价，根据事先拟定的访谈提纲，分别选取国内不同地域的34位内分泌疾病中高年资中医专家进行个人深度访谈，内容包括对MS中医病名、病因病机、主要症状、基本证候的认识，以及MS中医药治疗、干预时限和疗效评价。作者认为MS中医疗效评价体系的建立、MS证候疗效评价的研究，既要得到国际的认可，又要能够反映中医药的优势和特色，需以中医学“整体观念、辨证论治”两大特点为立足点，寻求一个多维、立体的评价体系。

4 基于四诊辨证信息的客观评价

许家佗［27］以健康评价为切入点，认为现代社会信息化的发展又为中医诊断技术信息化的应用提供了前所未有的良好平台，建立“基于四诊信息的中医健康评价体系”将会极大地促进中医健康干预、体质调控的普及与应用，具有广泛的需求和社会效益。

张宇［28］等认为，四诊客观化主要是在中医诊断学理论指导下，应用现代科学方法学的原理和方法来实现，并从慢性肾衰竭的四诊客观化研究角度，阐述了四诊客观化的研究现状，认为四诊客观化在一定程度上能够辨别疾病的证型，反映病情及预后，但是缺乏四诊合参的有效性，因此四诊的客观化研究才能为临床实际运用提供有力的客观依据。四诊客观化包括面色诊、舌象、脉象的客观化，特别是定量化的研究是中医基础及临床研究的重要前提。

随着计算机的普及和计算机学科与中医学的深入交叉，计算机技术在中医领域使用越来越广泛。信息技术的飞速发展，为中医辨证信息化的研究与发展提供了更多的技术支持。研究的核心问题是将人工智能方法引入到中医辨证体系中来，建立符合中医特色的信息化辨证逻辑体系，寻求中医证候方法学研究的突破口［29］。

人工神经网络、数据挖掘技术、自适应试验、相似匹配测度、疗效评价模型等计算机技术的广泛应用，为疗效评价提供了一种全新的模式［30～34］。并有研究者实现了基于小儿肺炎中医疗效评价的交互式数据挖掘框架，不仅突破了传统疗效评价方法的限制，而且优化了疗效规范，建立了客观的、人机交互可度量的病证结合疗效评价体系［35］。中医舌诊八纲辨证神经网络知识库［36］为辨证提供了客观的方法，为进一步的疗效评价提供了一种思路。

崔龙涛［37，38］等从亚健康人群不同证型、中药干预前后舌象、面色图像指标变化方面探讨客观定性、定量分析，应用信息采集技术和数据挖掘技术对辨证信息智能化、规范化研究，为亚健康状态的辨证与评价提供客观依据，从而指导中医药干预亚健康状态的客观研究。

张志枫等应用《中医四诊信息采集表》评估大学生体质状态，应用舌象数字分析诊断系统(TDAS 2.0)采集分析舌象;采用RM6240C型多道生理信号采集处理系统采集分析脉象和握力信息，分析气虚体质状态舌象、脉象、握力等指标特征，认为应用舌象、脉象、握力等指标评价气虚体质是可行的，研究为气虚体质状态的客观评价提供了依据［39］。

滕晶［40］认为，脉象具有客观性、整体和微观结合、形神兼顾等作为疗效评价“标尺”的优势，若能将脉象指标引入中医疗效评价体系，以脉象研究为契入点，运用创新科学的方法和工具来合理阐明中医药的疗效，建立充分重视机体整体生命质量、体质学基础及整体状态下病理改变等诸多因素的脉象临床疗效评价体系，将是未来中医学彰显特色、融入国际主流医学的必然趋势。

5 小结

由于中医的复杂性及模糊性及临床评价的不确定性，加之以还原论为主要指导思想的现代医学疗效评定的定量与定性要求，使得中医疗效评定难以有黄金定律。目前中医临床疗效评价主要以主观量表为主，量表多反映中医问诊内容，主观性较强，较少体现中医四诊特别是舌、脉等较客观的证据，客观量化的技术手段支持不足，很多科研正尝试建立一种标准或模式形成中医药疗效评价准则或体系。在目前临床普遍使用的病证结合诊疗模式下，建立客观、科学的中医临床证候疗效评价体系是科学全面地进行中医证候疗效评价的关键。从当前文献发表的情况来看，主要围绕寻找疗效评价的指标和标准来研究，但是到目前为止仍无法形成统一共识。基于舌脉客观化研究为基础进行中医证候疗效评价已经开始，并显示出其数据量化的客观评价优势。随着现代科技的发展，舌脉的客观化研究已经步入中医现代化发展的前列，舌象的量级识别为进一步的计算机定量化、客观化和标准化识别提供了完整的评价依据［41，42］，脉象的客观化研究已经从多维度扩充了中医辨证及疗效评价的内涵［43，44］。火星500计划中中医四诊仪采集志愿者的舌象、面色、脉象、症状等数据进行辨证和评价，充分说明了四诊技术的价值。

因此，从中医现代发展的角度来看，解决中医临床辨证论治的评价体系缺失成为中医发展的当务之急，亟需加大对中医诊疗和评价体系的研究投入，建立体现中医特色与优势的评价体系。中医四诊特别是舌脉的客观化研究为中医现代化发展提供了一种助推剂，如何利用较为先进的方法，以中医辨证理论体系为核心，以现代中医诊断技术为支持，借助系统科学和人工智能技术进行证候的疗效评价，应该是现代中医学发展的趋势。

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