410例重症脓毒症患者中医证候的临床分析*

王 超 李 秦 徐定华 王 红 任爱民 张淑文

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

410例重症脓毒症患者中医证候的临床分析*

王 超△李 秦 徐定华 王 红 任爱民 张淑文

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

目的 总结重症脓毒症的中医证候的临床特征。方法 将本课题组前瞻性收集的410例包含中医信息的重症脓毒症的患者临床资料进行分析，统计各项证候发生的频数。结果 重症脓毒症410病例为成人重症病例，年龄 15～99 岁，平均（62.9±18.8）岁，APACHEⅡ分值为 2～50 分，平均（23.4±9.8）分。 在本组重症脓毒症患者中，脉象中最常见的是脉微弱205例（50.0%）、其次为沉细137例（33.4%）、滑31例（7.6%）和洪大37例（9.0%）。在本组重症脓毒症患者中，舌象中最常见的是舌体胖大159例（38.8%），舌质苍白156例（38.0%）、紫暗 125例（30.5%），舌苔白 177例（43.2%）、舌苔黄 141例（34.4%），舌苔厚 228例（55.6%），舌苔腻 219例（53.4%）。 最常见的证候有痰 340（82.9%）、发热 337（82.2%）、腹胀 337（82.2%）、神志不清 314（76.6%）、出汗251（61.2%）、肢端湿冷 248（60.5%）、心悸 248（60.5%）、水肿 243（59.3%）、躯体疼痛 201（49%），其次为口干欲饮 198（48.3%）、肠道不排气 223（54.4%）、休克 178（43.4%）、皮肤瘀点瘀斑 162（39.5%）、畏寒 108（26.3%）。结论 本研究结果的证候结果显示符合脓毒症各期各证型的诊断要素，是诊断重症脓毒症时中医辨证的重要参考依据。

重症 脓毒症 中医证候 临床分析

脓毒症是由感染引起的全身性炎性反应综合征，是患者发生严重感染的临床表现，是各种炎症反应、内皮细胞损伤与凝血失常恶性循环的结果。临床以持续发热或低体温、心动过速、呼吸急促、末梢血白细胞计数升高或者低于正常或者杆状核白细胞比例增高的全身性炎性反应为特征；患者的血培养可以为阳性，也可以为阴性；可以发展为重症脓毒症。重症脓毒症或全身性严重感染，即全身性感染伴有器官功能不全，可以发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。目前，对重症脓毒症的中医证候尚无大样本的临床分析。本研究将本课题组前瞻性地收集的410例包含中医信息的重症脓毒症的患者临床资料进行统计学分析，初步总结重症脓毒症的中医证候的临床特征。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 重症脓毒症、脓毒症和脓毒症休克的定义和诊断标准参照1991年美国芝加哥会议和2001年美国华盛顿会议［1］。 中西医结合证型诊断标准［2］为（1）热证，实热证：发热，舌红，舌苔黄，喜冷饮，脉洪大；（2）热夹湿证：发热，舌红，舌苔黄腻，口不渴，不思饮，热缠绵；（3）热盛伤阴证：发热，舌红，舌少津液，舌少苔或无苔，口干思饮；（4）血瘀证：固定疼痛，瘀点瘀斑，舌质紫暗，血小板下降，实验室凝血功能指标异常；（5）腑气不通证：腹胀，肠鸣音减弱或消失，无自主排便、排气；（6）厥脱证：肢端湿冷，脉细数，脉微欲绝，血压下降。

1.2 研究对象 研究对象为北京及其他省份的三级医院内的外科ICU或者综合ICU作为病例，各观察单位ICU床位数＞6张。本课题组收集到的重症脓毒症病例。这些病例在11个省市、37家三级医院的ICU内、于2002年3月至2005年1月期间住院诊治。先后纳入2批病例，总计1087例。其中有410例观察记录了患者的中医诊断相关信息。

1.3 研究方法 按照入选标准入选重症脓毒症病例后，开始临床观察。应用统一的病例观察表前瞻性地收集入选病例的临床资料。主要观察指标包括性别，年龄，住院转归，住ICU的转归，MODS原发病因，既往健康状况，发生功能障碍的器官数目，住院时间，入组72 h内的生命指征（体温、血压、心率、呼吸次数），24 h尿量，中心静脉压，有无消化道出血、腹胀程度、腹痛程度、肠鸣音正常与否、血常规（白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板），血生化（钾、钠、尿素氮、肌酐、血糖、总胆红素、白蛋白浓度），吸入氧浓度，血气分析（pH值、氧分压、二氧化碳分压），心电图有无异常以及脑功能Glasgow评分，APACHEⅡ分值。记录72 h内各指标的最差值。中医指标包括舌象、脉象、面色、皮肤瘀点瘀斑、声音、呼吸状态、出汗情况、躯体疼痛、肢端温度、畏寒、心悸、饮水、痰色、呃逆、呕吐、排尿、等，并加以量化。研究终点为患者在住院期间死亡或放弃治疗。研究期间不进行干预。

1.4 质控措施 为了控制研究质量，本研究采取了下列措施，主要是培训参研人员；Monitor定期拜访参研单位；检查每份观察表；数据录入采用EPIINFO软件且由双人录入、校对后进入数据库。研究过程中抽查一定数量（观察病例总例数的10%）病例观察表与原始住院病历进行核对，复印一定数量（观察病例总例数的5%）的原始病历予以存档。

1.5 统计学处理 所有观察的临床资料应用流行病学软件EPIINFO进行双人录入。校对无误后转换成SPSS数据文件进行统计分析。统计学分析：应用统计软件包SPSS11.5进行分析。用Descriptive模块中的Frequencies计算频数；用Descriptives计算均数；用Crosstables计算2组间率的差异。

2 结 果

2.1 一般情况 在本组410例重症脓毒症患者中，年龄 15～99 岁，平均（62.9±18.8）岁；其中男性为 257 例（62.68%），APACHEⅡ分值为 2～50 分，平均（23.4±9.8）分，住院时间为1～401 d，中位时间16.5 d，住ICU天数为1～285 d，中位时间8.0 d，住院病死率为57.56%（236/410），住 ICU 病死率为 55.37%（227/410）。

2.2 原发病情况 急诊手术109例，择期手术71例，创伤61例，重症胰腺炎38例，心肺复苏后49例，病理产科17例，原发感染65例。

2.3 基础疾病情况 165例既往有高血压，61例既往有慢阻肺，98例既往有糖尿病，66例既往有慢性肾功能不全，16例既往接受慢性透析，102例既往有冠心病，15例既往有肝硬化，3例既往曾有过肝性脑病，12例既往曾有过门静脉高压，7例既往曾有过上消化道出血，42例既往有恶性肿瘤，92例既往有脑血管病，105例既往有过手术史，1例既往有白血病。

2.4 中医证型分布 厥脱证为239例（58.29%），血瘀证为216例（52.68%），腑气不通证为217例（52.93%），实热证为195例（47.56%）。

2.5 四诊 脉象中最常见的是脉微弱205例（50.0%）、其次为沉细 137例（33.4%）、滑 31例（7.6%）和洪大37例（9.0%）舌象中最常见的是舌体胖大159例（38.8%），舌质苍白 156例（38.0%）、紫暗 125 例（30.5%），舌苔白 177例 （43.2%）、舌苔黄 141例（34.4%），舌苔厚 228例 （55.6%），舌苔腻 219例（53.4%）。面色中最常见的是苍白230例（56.1%），其次为面色紫暗61例（14.9%）。声音微弱常见，为329例（80.2%）。最常见的证候有痰340（82.9%）、发热337（82.2%）、腹胀 337（82.2%）、神志不清 314（76.6%）、出汗251（61.2%）、肢端湿冷248（60.5%）、心悸248（60.5%）、水肿 243（59.3%）、躯体疼痛 201（49%），其次为口干欲饮 198（48.3%）、肠道不排气 223（54.4%）、休克 178（43.4%）、皮肤瘀点瘀斑 162（39.5%）、畏寒 108（26.3%），较少见的证候为黑便 68（16.6%）、呕吐 59（14.4%）、欲饮不欲咽 57（13.9%）、呕血 56（13.7%）、呃逆 45（11.0%）、咯血 15（3.7%）。 痰常见为白痰 168例（41.0%），黄痰164例（40.0%）。尿量减少常见，为221例（53.9%）。常见无正常排便，为 185例（45.1%），其次为排大便为稀便，为123例（30.0%）。

3 讨 论

重症脓毒症患者是临床上常见的危重症，常见于临床各科，近年来多收治于重症监护病房。对于重症脓毒症，单纯的西医治疗疗效不理想，联合中医药治疗，可能提高抢救成功率、降低病死率。中医药诊治重症脓毒症需要对这类患者进行临床辩证、需要了解其临床常见的证候。

本研究表明，本组病例为成人重症病例，年龄15～99岁，平均 （62.9±18.8）岁，APACHEⅡ分值为2～50分，平均（23.4±9.8）分，原发病为临床常见的情况，有急诊手术109例，择期手术71例，创伤61例，重症胰腺炎38例，心肺复苏后49例，病理产科17例，原发感染65例。

中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会/中国中西医结合学会急救医学专业委员会专家共识认为，脓毒症初期表现为毒热内盛证和瘀毒内阻证，极期多表现为虚实夹杂之证，如气阴耗竭证、阳气暴脱证、内闭外脱证，恢复期多表现为正虚邪恋，常见气虚阴伤邪热内阻证、气虚阳伤邪热内阻证［3］。谢东平等研究发现，内科脓毒症患者以虚实夹杂证多见，占83.6%，单纯实证的占16.4%，基本虚证类证候要素依次为气虚证（83.6%）、阳虚证（35.6%）、阴虚证（27.4%）、血虚证（8.2%），基本实证类证候要素依次为痰证（91.8%）、火热证（79.5%）、血瘀证（52.1%）、水停证（16.4%），与一般脓毒症患者相比，脓毒症性MODS患者的阳虚证明显增多［4］。本研究结果显示，本组患者住院病死率为57.6%（236/410），住 ICU 病死率为 55.4%（227/410）。在本组重症脓毒症患者中，厥脱证为239例（58.3%），血瘀证为 216例 （52.7%），腑气不通证为 217例（52.9%），实热证为195例（47.6%）。本研究表明，重症脓毒症患者正邪相争，邪毒内热，故常见为实热、厥脱、血瘀、腑气不通等证，治疗上应清热解毒、活血化瘀、通腑治疗。

刘清泉等研究表明，脉数、唇色紫暗、呼吸急促、苔黄等与实证有关，爪甲色淡、面色萎黄、四肢乏力、呼吸气微等与虚证有关［5］。李际强等研究表明，脓毒症中医四诊中常见的舌象为舌淡、舌红、黄苔、舌苔黏腻、少苔；脉象为脉沉、脉细，其他常见的证候为阵咳、小便量少、不欲食、高热、答辩难解、精神萎靡、烦躁不安等［6］。李秦等研究表明，在严重脓毒症患者中，呼吸道感染最常见，热证及腑气不通证是最常见的中医证型，合并的证型数越多，其入院时的APACHEⅡ评分越高，病死率越高［7］。

综上所述，重症脓毒症常见的中医证候有痰、发热、腹胀、神志不清、出汗、肢端湿冷、心悸、水肿、躯体疼痛、口干欲饮、肠道不排气、休克、皮肤瘀点瘀斑、畏寒。舌象中最常见的是舌体胖大、舌质苍白、紫暗、舌苔白、舌苔黄、舌苔厚、舌苔腻。脉象中最常见的是脉微弱、沉细、滑、洪大。本研究结果的证候结果显示符合脓毒症各期各证型的诊断要素，是诊断重症脓毒症时中医辨证的重要参考依据。

［1］赵鹤龄，申丽旻，程彤，等.拯救脓毒症运动：2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南：解读（一）2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况［J］.临床荟萃，2008，23（11）：824-826.

［2］王超，苏强，张淑文，等.多器官功能障碍综合征中医证型诊断标准的研究［J］.北京中医，2007，26（4）：201-204.

［3］中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会/中国中西医结合学会急救医学专业委员会.脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）［S］.中华急诊医学杂志，2007，16（8）：797-798.

［4］谢东平，韩云，李芳，等.内科脓毒症基本证候要素的分布特点［J］.福建中医药，2011，42（3）：5-6.

［5］刘清泉，赵红芳.对脓毒症症状特点及证候特征的研究［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（17）：201-202.

［6］李际强，王伟荣，刘擎，等.99例肺炎相关性脓毒症患者入院初期中医证候特点分析［J］.中国中医急症，2012，21（1）：22-24.

［7］李秦，王红，王超，等.严重脓毒症中医证型与病情严重度及预后相关性的临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（5）：377-380.

Clinical Analysis of Traditional Chinese Medicine Symptoms of 410 Severe Sepsis Cases

WANG Chao，LI Qin，XU Dinghua，et al.Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing100050，China

Objective:To summarize the clinical features of traditional Chinese medicine symptoms of severe sepsis.Methods:We prospectively collected and analyzed the clinical datas of 410 severe sepsis patients，including TCM informations，then counted the frequency of the symptoms.Results:In the 410 adult severe sepsis patients，age range from 15 to 99 years old，mean age was （62.9±18.8） years old.APACHE II score was from 2 to 50 points.Its average points was （23.4±9.8）.Among them，the most common pulse was faint and weak pulse 205 cases （50.0%），followed by deep and thready pulse 137 cases （33.4%），slippery pulse 31 cases （7.6%） and surging pulse 37 cases （9.0%）.The most common tongue manifestation were plump tongue 159 cases （38.8%），pale tongue 156 cases （38.0%），dark purple tongue 125 cases （30.5%），white fur 177 cases （43.2%），yellow fur 141 cases （34.4%），thick fur 228 cases （55.6%），greasy fur 219 cases （53.4%）.The most common symptoms were sputum production 340 cases （82.9%），fever 337 cases （82.2%），abdominal distension 337 cases （82.2%），unconsciousness 314 cases （76.6%），sweating 251 cases （61.2%），clammy extremities 248 cases （60.5%），palpitations 248 cases （60.5%），edema 243 cases （59.3%），bodily pain 201 cases （49%），followed by dry mouth with desire to drink 198 cases （48.3%），intestinal not exhaust 223 cases （54.4%），shock 178 （43.4%），skin petechiae and ecchymosis 162 cases （39.5%），chills 108 cases （26.3%）.Conclusion:The symptom results of this study are in accordance with the diagnosis element of sepsis of various type and period.They are important references to traditional Chinese medicine syndrome differentiation of severe sepsis.

Severe ；Sepsis；TCM syndrome；Clinical analysis

R631

B

1004-745X（2014）07-1242-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.013

首都医学发展科研基金支持项目（SF-2009-I-11）

△通信作者

2014-04-29）