腹腔镜经腹会阴直肠柱状切除术对直肠癌环周切缘状态影响的研究

李德钢 庞黎明 黄小明 黄世佳 李裕波 吴卫 黄深

（广西中医药大学第一附属医院外二科 广西南宁 530023）

直肠癌环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性和术中直肠穿孔是直肠癌患者术后局部复发和影响生存的重要影响因素［1～3］。尽管在低位直肠癌手术中遵循TME原则，直肠癌经腹会阴联合切除术（abdominopedneal resection，APR）环周切缘的肿瘤学效果仍明显差于直肠癌低位前 切 除 术 （anterior resection，AR）［4、5］。Holm等［6］对T3、T4期低位直肠癌采用一种新的APR方法，即柱状 APR（cylindrical abdominopedneal resection，CAPR），目的是扩大会阴部的切除范围，提高环周切缘的手术质量。本文探讨腹腔镜CAPR手术的临床应用及传统APR和腹腔镜CAPR手术对环周切缘状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组2009年1月至2013年6月收治47例进展期低位直肠癌患者，27例行腹腔镜传统APR手术，20例行腹腔镜柱状APR手术；男25例，女22例；平均年龄57（25～65）岁；肿瘤下缘距离肛缘平均距离3.6（2～5）cm。MRI术前分期：T3期30例，T4期17例。所有患者手术前均行电子结肠镜取活检病理确诊为直肠癌。两组患者在性别、年龄、体重指数、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度、肿瘤分期组成方面，经统计学检验无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者腹腔内直肠系膜的游离通过腹腔镜手术完成，传统APR手术遵循TME原则按经典的经腹会阴联合直肠癌切除术进行，柱状APR手术采用Holm等［6］介绍的方法进行，参见图1。取膀胱截石位，建立二氧化碳气腹，按TME要求游离直肠系膜，后方和两侧向下游离至肛提肌的起点处，但不打开肛提肌与直肠系膜之间的间隙，前方切开腹膜返折，于Denonvillier间隙向下稍游离即可，离断肠管，近端结肠左下腹做永久性造口，缝合盆底腹膜，关闭腹部切口。将患者体位调为折刀位，缝闭肛门，行扩大的会阴部切除。肛门前方自会阴向上游离至浅横肌后缘，两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌外表面游离至肛提肌的盆壁起始处，后方自尾骨骶骨连接处离断，尾骨附于标本侧，向前切开盆筋膜壁层，进入直肠后间隙，与腹部向下游离的终点会合。由后至前，将肛提肌自起始处离断，将标本近侧端拉出，直视下于Denonvillier间隙继续向肛侧游离直肠前壁，最后切断Denonvillier筋膜，移除标本，呈圆柱形（图2）；而传统APR标本存在外科腰，呈腰形（图3）。

1.3 CRM病理学检查 新鲜手术标本，保留肿瘤周围系膜完整，切取该肠段，固定后制成蜡块组织，自远端起每间隔1cm厚度进行横切面取材，切片逐步脱水脱脂，火棉胶固定，AO滑动式切片机15～20 mm厚度切片，苏木素一伊红（HE）染色。按Hermanek等［3］提出的原则评价HE染色组织切片上的直肠系膜CRM，凡在距离手术切缘≤1mm的直肠系膜内观察到癌灶，该病例即判为CRM阳性。显微镜下放大50倍视野的长度约等于1mm（图4）。

图1 ［7］冠状位传统APR和柱状APR的区别

图2 柱状APR标本，呈圆柱形（箭头所示）

图3 传统APR标本，呈腰状（箭头示外科腰）

图4 直肠癌环周切缘阳性 （HE×50）

1.4 统计学处理 数据处理用SPSSl3.0统计软件包进行，临床病理资料的分析采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后病理 T3N1M0（Ⅲ期）20例，T3N0M0（Ⅱ期）10例，T4N0M0（Ⅱ期）2例，T4N1M0（Ⅲ期）9例，T4N2M0（Ⅲ期）6例。

HE染色CRM总体阳性率为25.3%（12／47）。CRM阳性率与临床病理特征之间的关系：在肿瘤直径方面，≥5cm组CRM 阳性率（36.7%，10／17）高于＜5cm（5.9%，2／18）组（P＝0.036）；肿瘤分化程度方面，高分化组、中分化组、低分化组的CRM阳性 率 分 别 为 11.1% （2／18）、16.7% （2／12）、47.1%（8／17）；肿瘤下缘距肛缘距离，≤3cm 组CRM 阳性率（38.5%，10／26）高于＞3cm 组（9.5%，2／21）组（P＝0.024）。而肿瘤性别、年龄、体重指数、大体分型、肿瘤位置、TNM分期、累及肠壁周径与CRM阳性率无明显相关性（P＞0.05），结果见表1。

柱状APR手术与传统APR手术对CRM的影响：在CRM阳性率方面，柱状APR手术（10%，2／20）较 传 统 APR 手 术 （37%，10／27）低 （P＝0.036），见表2；术中直肠穿孔率比较，柱状APR手术0例发生穿孔，传统APR手术穿孔率为25.9%（7／27），两种手术方式之间的差异具有统计学意义（P＝0.04），见表2。

表1 47例直肠癌患者环周切缘状态与临床病理特征的关系

表2 传统APR手术与柱状APR手术环周切缘阳性率及直肠穿孔率比较［n（%）］

3 讨 论

自1908年Miles提出APR手术以来，APR手术一直是低位直肠癌手术治疗的标准术式，但术后局部复发率高达30%～50%，尽管遵循了TME原则，局部复发率仍在5%以上。越来越多的研究认为CRM癌细胞阳性状态的存在是导致直肠癌术后局部复发和导致生存率下降的重要因素［2、8］。文献报道直肠癌根治术CRM阳性率为7.1%～35%［9、10］，本研究采用大组织切片病理技术对 CRM进行研究，发现其阳性率为25.53%，与文献报道的基本一致。

本文对低位直肠癌CRM状态与临床病理特征之间的关系进行了研究，发现几个相关因素。肿瘤直径越大时，在直肠系膜内的浸润程度越大，CRM阳性率相应增加；肿瘤距肛缘距离越近，CRM阳性率可能性增加，其原因是直肠系膜在下段明显薄弱，同样大小的肿瘤更易造成环周切缘阳性；肿瘤分化越差，CRM阳性率越高，可能与肿瘤细胞生物学行为相关；本组资料显示，随着肿瘤分期的增高，CRM阳性率也呈现出增高趋势，这与目前的研究结果是一致的［11～13］，但两组之间差异无统计学意义，分析可能与本组研究对象偏少造成统计学误差有关，有必要行进一步的研究。

直肠下段系膜体积逐渐缩小并在括约肌顶端消失，在此水平以下，直肠肌管仅由外括约肌包裹，没有直肠系膜覆盖，传统APR手术腹腔按TME要求游离直肠系膜，会阴部手术自下而上与腹部终点会合，在远端直肠就自然形成一狭窄的外科腰（图3）；另外，传统的截石体位使APR会阴部操作困难，致使解剖界面易于靠向直肠肌管，亦易形成外科腰。外科腰的存在使CRM阳性率和直肠穿孔率增加，这与传统APR手术不良预后有直接关系。而柱状APR不经盆腔从肛提肌游离直肠系膜，而将患者改为俯卧折刀体位从会阴部操作，将肛管、肛提肌和低位直肠系膜整块切除。使标本成为没有狭窄腰部的圆柱形，切除了更多癌周组织，有助于降低CRM的阳性率和直肠穿孔率。本研究显示，柱状APR的CRM阳性率（16.7%）明显低于传统APR（37%）（P＝0.036）；本组柱状APR手术无直肠穿孔发生，而传统APR手术术中直肠穿孔率达25.9%，两者之间的差异具有统计学意义（P＝0.04）。柱状APR较传统APR拥有较低的CRM阳性率和直肠穿孔率，理论上，将减少低位直肠癌术后局部复发率和提高生存率，但本组相关数据尚未统计出来，诚然，亦需要大样本的研究分析。

目前的研究已表明，CRM状态与患者的预后具有密切关系，由于传统APR手术较高的CRM阳性率和术中直肠穿孔率，越来越引起人们的关注，而柱状APR手术扩大了会阴区的切除范围，拥有较高质量的CRM病理状态，已被逐渐应用于临床。

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