ACCF/AHA发布新版指南对复杂冠心病治疗策略的影响

张博，饶辰飞，展丽娟，郑哲，乔晨晖

ACCF/AHA发布新版指南对复杂冠心病治疗策略的影响

张博，饶辰飞，展丽娟，郑哲*，乔晨晖*

目的：分析美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）发布冠心病再血管化实践指南对冠心病复杂冠状动脉病变患者血运重建策略的影响。

方法：连续性登记我院单中心2011-07至2012-09接受择期冠状动脉造影检查，诊断为冠心病复杂病变并建议采取经皮冠状动脉介入手术或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者。依据指南发布时间，将入选患者分为指南公布前组551例（2011-07至2011-11-15）和指南公布后组1 201例（2011-11-16至2012-09）。比较两组基线特征，“心脏团队”（外科会诊）情况，血运重建策略建议；并对血运重建策略建议进行Logistic多因素分析。

结果：共有1 752例患者符合标准 [指南发布前551例（31.3%）和指南发布后1 201例（68.7%）]，指南发布前后建议CABG的比率分别为49.0%和55.6%（P＜0.01）；多因素回归分析表明指南发布是医生建议CABG比率的独立影响因素，比值比（OR）值：1.31[95%可信区间（95%CI） 1.04～1.68]；指南发布是心外科会诊率的独立影响因素，OR值1.37（95%CI 1.10～1.71）。

结论：指南发布后“心脏团队”和医生建议CABG的数量有明显增加，血运重建建议更加符合指南。

冠心病；多支病变；经皮冠状动脉介入术；冠状动脉旁路移植术

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:343.)

冠状动脉血管重建术可改善患有复杂冠状动脉疾病患者的症状及生存质量[1-4]，这可通过冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入术（PCI）来实现。目前已证实这两种措施具有很好的安全性和功效，但这些措施在临床实践中的应用仍存在很大的波动性[5]。在各种治疗指南中，由美国心脏病学院/美国心脏病协会（ACC/AHA）联合制定的CABG指南（2004年）[6]和PCI指南（2005年）[7]最具影响。美国心脏病学基金会（ACCF）和美国心脏病学会于2011-11-07同时发布PCI[8]和CABG新版指南[9]，这是PCI和CABG两个指南工作委员会的首次合作，第一次使用了完全相同的表格和表述，在冠心病患者血运重建方式选择上达到了高度一致。指南通过提供框架来协助医生对需要行择期冠状动脉血运重建术的患者做决定。有研究表明，不遵循指南会导致血运重建不当或不完全[5]。

新版指南建议采用CABG提高存活率的冠心病复杂病变的指征（I类适应证）包括：左主干严重狭窄（直径狭窄≥50%）；3支大的冠状动脉严重狭窄（直径狭窄≥70%），累及或未累及前降支近段；前降支近段病变加另一支大的冠状动脉病变。指南特别强调建议应由多学科组成的“心脏团队”对复杂病变冠心病患者血运重建进行决策，“心脏团队”至少应包括心内科和心外科医生[9]。

为了解该指南发布前后复杂冠心病转诊策略的变化，我们连续性登记我院2011-07至2012-09间接受择期冠状动脉造影检查，诊断为冠心病三支病变和（或）左主干病变的患者，对比了解指南发布前后医生对冠心病复杂病变血运重建策略中PCI和CABG建议的变化。

1 资料与方法

研究对象：连续登记阜外心血管病医院2011-07至2012-09间接受择期冠状动脉造影检查，诊断为冠心病复杂病变的患者共1 884例。回顾分析入院病历，采用统一的病历信息提取表，由专人经培训后负责病历信息提取。病历信息提取的内容包括本次发病状况、既往病史、住院期间实验室检查结果、住院期间物理检查结果、病程记录、入院后24小时内药物治疗医嘱、住院期间介入和手术治疗报告以及本次治疗中医生的血运重建建议。由专人审核其病例提取信息，并随机抽取2%进行复核，以期获得真实的临床诊疗状况，由影像学专家对冠状动脉造影的诊断时行复审，提取冠状动脉病变和介入治疗的临床特征信息并计算SYNTAX评分。

患者纳入及排除标准：纳入标准（符合以下任何一条）：① 住院期间非急诊冠状动脉造影明确显示前降支系统，回旋支系统，右冠状动脉系统中均至少有1支血管狭窄程度≥70%，累及或未累及前降支近段；② 住院期间非急诊冠状动脉造影显示左主干狭窄≥50%；③前降支近段病变加另一支大的冠状动脉病变。排除标准（符合以下任何一条）：①既往曾接受过CABG治疗；② 既往曾接受过PCI治疗；③持续进行的急性心肌梗死。在1 884例患者中共有1 752例有明确的PCI或CABG建议符合本次研究。

研究方法：根据新版指南发布时间将患者分为两组：指南公布前组（2011-07至2011-11）551例，指南公布后组（2011-11至2012-09）1 201例。分别比较指南发布前后两组患者的临床特点，会诊情况，治疗策略的差异。临床特点包括入院时的年龄，性别，收缩压，舒张压，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，加拿大心血管病学会（CCS） 劳累性心绞痛的分级标准（心绞痛CCS分级）和既往史，既往史包括吸烟，糖尿病，高血脂症，原发性高血压，心绞痛，心肌梗死，充血性心力衰竭，既往瓣膜手术，心律失常史，出血和脑卒中等；阳性标准为发病前入院时确诊者。血运重建策略建议为明确指出的PCI或CABG建议。

统计学处理：使用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用两组独立样本t检验，计数资料间比较用卡方检验，相关性分析用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 指南发布前后研究对象基线资料比较

研究共入选1 884例患者，通过病历提取得到以下医生建议：50例患者建议药物保守治疗，812例患者建议PCI，940例患者建议CABG，16例患者建议杂交手术，5例患者建议CABG或PCI，33例虽有CABG指征但风险较大，6例建议心脏移植，22例没有查到医生明确建议。其中共1 752例患者有明确的PCI或CABG建议，符合本次研究。根据指南定义可知均为指南中CABG和采用“心脏团体”来推荐治疗策略的I类适应证。两组的术前基线资料包括血肌酐，既往短暂性脑缺血发作，周围血管病史，慢性阻塞性肺疾病，慢性肾功能不全，NYHA心功能分级，心绞痛CCS分级，两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05～0.001）。表 1

表1 两组患者的术前基线资料

2.2 指南发布前后复杂冠心病医生治疗策略建议比率的变化

两组患者血运重建策略建议：指南发布前组有270例（49.0%）患者建议PCI，281例（51.0%）患者建议CABG。指南发布后组有533例（44.4%）患者建议PCI，668例（55.6%）患者建议CABG。指南发布前组230例（41.7%）患者有心外科会诊，指南发布后组594例（49.5%）患者有心外科会诊，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。指南发布前组有262例（47.5%）患者行Ad Hoc PCI，指南发布后组有491例（40.9%）患者行Ad Hoc PCI，差异有统计学意义（P＜0.01）。造影后择期行血运重建的患者，共999例，其中指南发布前组有289例择期血运重建19例（6.6%）建议PCI，270例（93.4%）建议CABG。指南发布后组有710例择期血运重建42例（5.9%）建议PCI，668例（94.1%）建议CABG。指南发布前组230/289例（79.6%）有心外科会诊，指南发布后组594/710例（83.7%）患者，差异均无统计学意义（P均 ＞0.05）。

2.3 医生治疗策略变化的独立影响因素评估

多因素回归分析表明：分别将指南发布、年龄、性别、体重指数、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、空腹血糖、既往心肌梗死史、充血性心力衰竭史、既往脑卒中、SYNTAX评分，NYHA心功能分级、心绞痛CCS分级、病变支数、周围血管病病史、病变类型等因素与血运重建建议、心外科会诊、造影同期PCI分别进行多因素分析。年龄、既往心肌梗死史、周围血管病病史、病变类型、射血分数、SYNTAX评分和指南发布是医生建议CABG的比率的独立影响因素，其比值比：1.31（95%可信区间1.04～1.68）。年龄、既往心肌梗死史、周围血管病病史、病变类型、射血分数、SYNTAX评分和指南发布是心外科会诊比率的独立影响因素，其比值比：1.37（95%可信区间1.10～1.71）。年龄、既往心肌梗死史、周围血管病病史、病变类型、射血分数、SYNTAX评分和指南发布是Ad Hoc PCI比率的独立影响因素，其比值比：0.77（95% 可信区间 0.69～0.97）。差异均有统计学意义（P均＜0.05）。表2

表2 多因素回归分析中指南发布比率

3 讨论

本项研究已明确显示ACCF/AHA 2011新版CABG指南的发布，对医生血运重建策略的建议造成了显著的影响。

本项研究中，指南发布前后血运重建治疗策略建议发生了显著的变化，指南发布后医生血运重建策略的建议更加符合指南的定义。值得注意的对于造影后择期行血运重建的患者医生的建议并没有发生显著变化，并且在指南发布前后，医生对于CABG建议比率和心外科会诊的比率都已经达到了相当高的程度，对于指南有较好的依从性。由此可见，指南发布后医生血运重建策略建议更加符合指南的原因与造影后行择期血运重建医生建议的改变没有显著关联。但指南发布后Ad Hoc PCI的比例有了显著减少，造影和介入医生对于复杂冠心病患者血运重建的选择更加慎重，更多的患者可以在造影后择期进行血运重建，这可能才是造成指南发布后医生血运重建策略建议更加符合指南的主要原因。

Ad Hoc PCI在美国是一种常见的治疗措施，一项包含纽约注册登记数据的研究显示，大约30%接受造影同期PCI治疗的患者有可能更适合外科再血管化治疗[10]。有评论指出对于稳定复杂病变的冠心病患者，由于缺乏多学科的讨论，患者没有时间充分了解他们有哪些选择，因此应暂停使用造影同期PCI[11]。新版指南虽然对此没有明确表述，但特别强调建议应由多学科组成的“心脏团队”对复杂病变冠心病患者血运重建进行决策，并将其列为I类适应证。这可能是导致本研究指南发布后Ad Hoc PCI显著下降的主要原因。

ACCF/AHA 2011新版CABG指南的发布造成本研究血运重建策略建议改变的原因有很多。首先值得注意的是，既往发布的血运重建指南的70个作者中，仅有一人是外科医生[12]。此外，最近关于CABG的指南是由AHA于2004年发布的[7]。而由此引发了内外科专家在共识上的差异，进而导致了需要进行择期血运重建术的患者在治疗方式上的不同。而新版指南是PCI和CABG两个指南工作委员会的首次合作，第一次使用了完全相同的表格和表述，在冠心病患者血运重建方式选择上达到了高度一致。这利于内外科医生在血运重建策略选择上消除分歧更好的达成一致。并且新版指南采用了最新的大型临床试验的结果，尤其是SNYTAX研究结果，反映当前的最佳证据。对于复杂病变冠心病患者新版指南推荐采用“心脏团队”和“SYNTAX评分”。这些改变可能会显著改变医生PCI和CABG的使用率。

从本研究看， ACCF/AHA 2011新版CABG指南制定中采用的内外科联合制定，相同的表格和表述和“心脏团队”的推荐等方法可以更好的增加医生血运重建策略对指南的依从性。为将来我国制定更加符合国人的指南提供了很好的借鉴。

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（编辑：漆利萍）

Im pact of New Published ACCF/AHA Guidelines on Therapeutic Strategies in Patients With Com p lex Coronary Artery Disease

ZHANG Bo, RAO Chen-fei, ZHAN Li-juan, ZHENG Zhe, QIAO Chen-hui.
Department of Cardiovascular Surgery, The First Affi liated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450052) , Henan, China Co-corresponding Authors: ZHENG Zhe, Email: zhengzhe@fuwai.com and QIAO Chen-hui, Email: qchenhui@hotmail.com

Objective: To analyze the impact of new published ACCF/AHA “coronary revascularization practice guidelines” on therapeutic strategy in patients w ith complex coronary artery disease (CAD).

Methods: We retrospectively enrolled 1752 consecutive patients w ith complex CAD who received elective coronary angiography (CAG) in our hospital from 2011-07 to 2012-09, all patients received percutaneous coronary intervention(PCI) or coronary artery bypass grafting (CABG). The patients were divided into 2 groups according to the guideline issuance time. Pre-guidelines group, n=551 (31.3%), the patients were treated from 2011-07 to 2011-11-15 and Postguidelines group, n=1201 (68.7%), the patients were treated from 2011-11-16 to 2012-09. The baseline characteristics,specialist consultations and revascularization strategies were analyzed for both groups.

Results: There were 49.0% of patients taken CABG before the guidelines and 55.6% after the guidelines, P＜0.01.Multivariate regression analysis indicated that guideline issuance was the independent influencing factor for the physician ordering CABG, OR=1.31, 95%CI 1.04-1.68 and specialist consultation, OR=1.37, 95%CI 1.10-1.71.

Conclusion: With the issuance of guideline, the revascularization rate was increased and the clinical suggestions were more complied w ith the guidelines.

Coronary artery disease; Multivessel disease; Percutaneous coronary Intervention; Coronary artery bypass grafting

450052 河南省郑州市，郑州大学第一附属医院 心外科(张博、乔晨晖)； 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所阜外心血管病医院 心外科（饶辰飞、展丽娟、郑哲）

张博 硕士研究生 主要从事心血管方面研究 Email： 185578363@qq.com*共同通讯作者：郑哲 Email：zhengzhe@fuwai.com 乔晨晖Email：qchenhui@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2014）05-0343-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.007

2013-12-16)