改良Millard II式修复单侧完全性唇裂患者疗效分析

吴卫华 汪文洋

改良Millard II式修复单侧完全性唇裂患者疗效分析

吴卫华 汪文洋

唇裂治疗一般是唇腭裂序列治疗的第一步，其效果直接决定患者将来的外貌和形象。单侧唇裂是常见的口腔颌面部先天性畸形，其中最严重的是单侧完全性唇裂，此病患者不仅组织缺损严重，而且还存在明显的组织移位［1］，外科手术是修复单侧完全性唇裂的唯一重要手段。目前，国内外专家学者采用的手术方法多，而Millard法的形成为施术者提供了一种可资参考的手术模式，在临床工作中，还需结合施术者自身对各个体唇裂畸形特征的认识，以及解剖和美学知识［2］。在众多唇裂治疗的手术方法中，Millard Ⅱ式改良法对于单侧完全性唇裂的修复具有良好且持久的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2007年11月至2012年10月治疗单侧完全性唇裂856例，其中男530例，女326例；平均年龄5个月。左侧586例、右侧270例，患者均为先天性唇裂。

1.2 手术方法 （1）定点：定出组成唇弓的4个点，即①②③④点，定法与Millard I式相同。在健侧鼻小柱根部定点⑤，点⑤视A瓣向下旋转的需要在中线与健侧人中嵴之间调整，在点⑤的下方偏健侧定点X，点X不能越过健侧人中嵴，⑤～X的长度视A瓣向下旋转的量而定，即点③下降的程度而定。在患侧鼻底裂隙两侧的唇红缘上定点⑥和点⑦。在患侧鼻翼外侧的鼻唇沟处初定点⑧，点⑧的最终位置视B瓣向健侧推进的程度而定，在⑦点内下方距⑦点约2～3mm的唇红缘定点⑨。划线连接③～⑤，⑤～X，③～⑥，④～⑦，⑦～⑧，⑦～⑨点。其中③～⑤适当向裂隙侧呈弧形划线，此线下端尽量与健侧人中嵴对称。⑦～⑧为绕患侧鼻翼外侧的弧形线。连接⑦和⑨点使B瓣远端形成矩形。如此在裂隙健侧形成A、C两瓣，在裂隙侧形成一个较大的B瓣。（2）切开：沿⑥～③全层切开，切口经点⑥向上方转向后上方延伸，形成鼻中隔矩形黏骨膜瓣，作封闭鼻底口腔面用。沿⑤～③全层切开，视A瓣向下旋转的程度切开⑤～X，使A瓣向下旋转至点③与点①位于同一水平为止。沿⑦～⑨～④全层切开。沿⑦～⑧切开皮肤、肌层，则点⑦变成B瓣上的点⑦和鼻底的点⑦'两个点。根据⑤～X的长度，充分利用患侧鼻底的皮肤组织，使B瓣远端的⑦和⑨点形成矩形瓣。在患侧口腔前庭内相应部位的黏膜上作松弛切口，将B瓣向健侧推进，视推进程度调整⑧点的位置在松弛切口的裂隙端，经松弛切口在鼻翼基底部作潜行分离，解除患侧鼻翼的畸形附丽及肌肉的畸形牵拉，以协助B瓣推进，纠正鼻翼畸形。（3）缝合：⑤～X切开后，将A瓣向下旋转，C瓣向患侧旋转，插入⑦～⑧切开后的间隙内，即点③'对点⑧拉拢分层缝合，形成鼻底。A瓣上的角可作适当修整，使X～③等于⑨～④，B瓣向健侧推进，点⑦与点X，点⑨与点⑤＇，④与③对位分层缝合。皮肤缝合从唇弓开始向上缝合至鼻底。红唇修整同Millard I式。

图1 改良Millard II 式示意图

2 结果

856例患者中，798例手术后上唇两侧的唇高对称，上下唇的宽度比例和谐，两侧唇峰高度基本对称，唇弓形态良好，手术满意率达93.2%。术后部分患者随访3～6个月，最长随访2年，大部分患者效果满意，少数患者出现轻微瘢痕挛缩，影响效果。

图2 单侧完全性唇裂患者手术前后照片

3 讨论

为了克服原Millard Ⅰ式旋转推进术健侧裂隙缘唇峰点无法充分旋转下降，及鼻小柱高度恢复不良以及患侧鼻翼未获矫正，术后患侧唇高常显不足［1］，1986年，Millard对其原来的方法改良并提出旋转-推进原则的延伸法，Musgrave博士将其称为Millard Ⅱ式。此法与Millard I式比较有如下特点：（1）增加折返切口（back cut），使A瓣能最大限度向下旋转，即点③能够完全降至与点①相同的水平。（2）C瓣向健侧旋转，不仅能促进A瓣下降，而且能向上延长患侧鼻小柱，以纠正患侧鼻小柱发育不足。（3）B瓣切口线绕患侧鼻翼向外上方延伸，切口隐蔽，所形成的唇颊复合瓣，增加B瓣底部高度及B瓣向健侧推进的程度。B瓣大幅度向健侧推进，不仅改善患侧唇高，而且充分利用患侧鼻底部鼻前庭组织，使严重的鼻孔、鼻翼畸形得到矫治。但是此法存在皮肤直线瘢痕收缩等缺陷。

在选择推进法的应用过程中，国内外许多学者，包括Millard本人在内均进行了许多改进，在此用于和本术式比较。其改进措施概括如下：（1）为增加患侧唇峰下降程度，在健侧裂隙缘唇峰上方作一小微斜向外下方的切口，在患侧裂隙缘唇峰点处形成一小三角皮瓣，将三角皮瓣插入健侧唇的水平切口，达到下降患侧唇峰的目的，但此法亦存在如下缺点，即三角瓣尖位于上唇下份，患侧人中嵴恢复不理想。口轮匝肌异位止端切断的部位和皮肤切口不一致，同时作口轮匝肌的复位术操作不甚方便。随生长发育，患侧唇峰点有降低的趋势。（2）用Y-V镶嵌改良手术法［3］，其特点是在鼻小柱的基部作一横行切口，切口的长短则依唇峰点③的下降程度而定。鼻孔基部的组织则根据健侧鼻孔的大小作适当的修剪。患侧V形瓣尖点⑦的位置暂不固定，根据点③下降后，测量③～⑤的长度。但术后唇裂唇高的下降略显不够，且鼻孔不能获得满意的效果（患侧鼻孔常较大，可能是裂隙过宽和术中松弛不够造成）。

本术式与上述改良方法的不同点在于 （1）增加折返切口后使C瓣向患侧旋转，即“回切不回缝”，由于在鼻底部作瓣的转移，因此对鼻底和鼻翼的修复能力较强，鼻小柱纠正较明显，鼻孔大小亦较对称，并且克服了上层皮肤瘢痕直线收缩明显的不足，唇弓整体立体美学形态恢复较好。（2）C瓣向患侧旋转同时把远端成矩形的B瓣向健侧推进，使A瓣能最大限度的向下旋转，故不必再增加下三角瓣的方法，使患侧人中嵴恢复理想的形态，且避免了出现患侧唇峰点过高或过低的不足，术后双侧唇峰对称效果佳。由于上述特点，作者认为此法可作为单侧完全性唇裂修复的一种良好选择。

1 邱蔚六.口腔颌面外科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2008. 375～377. 383～384.

2 翦新春.MillardⅡ式手术矫正单侧唇裂术后继发畸形的分析.中国口腔医学年鉴, 2006, 22(3):190～192.

3 李文宏.改良的Millard手术修复单侧唇裂.中华整形外科杂志2002, 18(2):116

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