中枢系统原始神经外胚层肿瘤的MRI表现和病理分析

1.郑州大桥医院放射科（河南 郑州 45000）

2.郑州人民医院放射科（河南 郑州 45003）

姜旭红1 郑红伟2

原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)是一种主要由未分化的神经外胚层细胞组成的恶性肿瘤，2007年WHO新分类标准将其归类于神经上皮组织的胚胎类肿瘤[1]。临床上分为中枢性(central primitive neuroectodermal tumors,cPNET)和外周性(peripheral primitive neuroectodermal tumors,pPNET)[2]，而中枢系统原始神经外胚层肿瘤少见。现回顾性分析10例颅内PNET病患者的临床及MRI资料，并结合文献复习及病理分析，探讨其的MRI表现特点，以提高对其诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集经病理证实的10例颅内PNET患者的临床及MRI资料，男性8例，女性2例，年龄1～68岁，平均年龄21.6岁，中位年龄15岁，其中20岁以下6例、10岁以下4例。临床症状和体征与肿瘤发生部位有关，主要表现为头痛、头昏、呕吐及肢体乏力等，从发病到就诊的时间约为10余天至9个月。

1.2 检查方法行MRI平扫10例及增强8例(其中行4例CT检查)；MR检查使用GE公司Signa1.5T或3.0T超导MR扫描仪,扫描参数：快速自旋回波序列(FSE)T2WI(TR 2800ms,TE 105ms)；SE T1WI(TR 400ms,TE 20ms)及FLAIR序列[TR 8000ms,TE 204ms,反转时间(TI)200ms]，MR增强检查采用SE T1WI,行横轴面、冠状面及矢状面扫描,对比剂采用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA), 0.2ml/kg。

病例1，男，4岁，图1-3，MRI示，松果体区类圆形结节，呈稍长T1稍长T2信号，内见斑片状短T2信号，增强后明显均匀强化，幕上脑室扩大。病例2，女，3岁，图4-6，MRI示，双侧枕顶叶巨大类圆形软组织肿块，呈稍长T1稍长T2信号，内见小斑片状长T1、T2信号及短T1、T2信号，并见小血管流空影，有明显占位效应，周围轻度水肿；图7、8，增强后不均匀明显强化，且与小脑幕窄基地相连。病例3，男，68岁，图9、10，MRI示，左侧顶叶类圆形稍长T1稍长T2信号肿块，内见小斑片状长T1、T2信号，有轻度占位效应，周围中度水肿；图11，增强后欠均匀明显强化，且与硬膜囊宽基地相连；图12，病理示（HEx100）：PNET。

1.3 病理学检查全部患者均行肿瘤全切或大部切除术,切除病理组织分别用HE染色和免疫组织化学(简称免疫组化)染色证实,包括神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、突触素(Syn)、神经微丝蛋白(NF)等免疫组化标记。

1.4 图像分析及病理对照分析由高年资放射医师对影像资料进行分析，观察肿瘤的部位、形态、大小、信号(密度)特征、瘤周水肿、有无囊变、出血、坏死、钙化、强化程度等表现，分析、讨论影像学表现与病理所见。

2 结 果

2.1 部位、形态及大小10例均为单发病灶，均位于幕上，其中顶叶2例、额叶2例、颞顶叶2例、双侧枕顶叶1例、基底节1例、丘脑1例、松果体区1例。形态上8例呈类圆形、2例呈分叶状。本组病灶大小差异较大,最小为3.0cm×2.3cm×3.3cm,最大为11.4cm×10.6cm×8.9cm，肿瘤平均直径为5.3cm。

2.2 MRI表现10例MRI中，9例呈实性肿瘤或偏实性肿瘤(瘤内囊变、坏死范围小)，均表现为稍长T1稍长T2信号为主的肿块(图1,2,4,5,9,10)，T2WI信号与脑皮质信号近似，其中2例伴短T2钙化信号(结合CT，图2)、2例伴短T1、T2的出血信号(图6)、3例伴长T1、T2坏死信号(图4,5,9,10)、3例病灶内或周缘伴流空血管影；除松果体区病灶外，另8例均伴占位效应，其中2例瘤周无水肿、3例伴轻度水肿、2例伴中度水肿、1例伴明显水肿。另1例呈囊实性病灶，囊壁、囊内分隔及壁结节呈等信号，囊性部分呈长T1、T2信号，瘤周轻度水肿。10例病灶边界均尚清。增强后，7例实性或偏实性肿瘤呈团块状均匀(图3)或欠均匀明显强化(图7,8,11)，其中2例分别以窄或髋基地与硬脑膜相连伴(图7,8,11)、1例呈边缘不规则环形明显强化伴内缘为不规则增厚，呈“印戒”样强化；1例囊实性病变囊壁及壁结节均明显强化。

2.3 病理学表现常规HE染色,镜下见肿瘤组织由弥漫性分布的小圆形细胞组成,缺乏分化特征,细胞排列紧密，排列呈片状或乳头状，部分呈Homer-Wright假菊形团块结构，部分区域可见明显坏死、囊变，细胞核深染，核大，呈圆形、卵圆形、不规则形,核分裂象多见，核质比例高，核周胞质少(图12)，肿瘤组织内血管丰富，部分细胞形态上向神经元或神经胶质细胞过渡。免疫表型与瘤细胞的分化方向相关。免疫组化检查显示：GFAP(8/10)、Syn(9/10)、NSE(6/10)、NF(3/10)。

3 讨 论

3.1 起源与临床特征PNET是1973年由Hart等首先描述并命名，是神经嵴衍生的胚胎性肿瘤，起源于神经外胚层未分化的神经上皮细胞,这些细胞具有多潜能的分化特性,可分化为神经元、胶质细胞、室管膜细胞等[1,2]。1993年世界卫生组织(WHO)的神经系统肿瘤分类中补充进了PNET,并把它限于以下2种情况：(1)作为小脑髓母细胞瘤通用名称；(2)发生于小脑以外，中枢神经系统其他部位、形态学上与小脑髓母细胞瘤不能区分的肿瘤。2007年WHO新的分类中将PNET与小脑髓母细胞瘤并列，同归于胚胎性肿瘤,并进一步统一观点，认为髓母细胞瘤只见于小脑，而把幕上原始神经外胚层肿瘤以及定位在脑干和脊髓的类似肿瘤统称为原始神经外胚层肿(PNET)，并建议这个病名加CNS前缀，称之为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤(CNS primitive neuroectodermal tumours,CNS PNET)[2]，以避免与外周性PNET混淆。

临床上pPNET较多见，而cPNET少见，仅占整个脑肿瘤的0.1%左右，其可发生于各个年龄段，好发于儿童和青少年,尤其多见于5岁以下儿童，男性多于女性[1,3-5]。临床症状主要表现为颅内高压症状及运动障碍、视野缺损等，与肿瘤的占位效应、累及的部位有关，无特异性。PNET的治疗原则为手术切除肿瘤，术后辅以放疗和化疗。由于肿瘤侵袭性强、生长迅速、恶性度高、易复发等因素,其预后较差，多在发病后3年内死亡[3]。

3.2 影像表现通过对本组10例cPNET的MRI资料的观察和分析，并结合以往文献复习，笔者总结其的MRI表现如下：

①肿瘤部位：肿瘤多位于幕上大脑半球，额和颞叶多见，且位置常较深[1,4,5,6,8,9,11]，也有文献报道以侧脑室旁的额顶皮髓交界区多见[6,7,10]，亦可发生于轴外硬膜下，如颅底部[4,5,7]，亦可具有沿脑脊液种植播散分布的特点[4,7,8]，有文献报道可多达70%的病例[8]，显示为脑室内或蛛网膜下腔结节状或块状病灶，增强后明显强化[4,6,7]，而本组病例均未见此种植播散征象，与文献报道不符。如位于颅内硬膜下，多以窄基地或宽基地与硬脑膜相连，可侵犯脑膜并形成脑膜尾征，邻近皮质受压并见“白质塌陷征”，尚可伴邻近颅骨骨质破坏，这也显示其恶性浸润性生长的特点[5,6]。本组幕上发病部位与文献报道基本相符。②肿瘤形态：体积较大，多呈类圆形，可轻度分叶状, 出血和坏死囊变多见，边界清楚，瘤周水肿一般较轻[4-10]。由于肿瘤恶性程度高、生长较快，病灶体积一般较大，这也是其内部常伴有囊变和坏死的原因。本组肿瘤平均直径为5.3cm，形态上多呈类圆形(8/10,80%)。文献报道其坏死和囊变区可多达65～85%、钙化可达20～50%[7,9,10]，也文献报道,肿瘤内钙化少见,发生率不到10%或无钙化[6,7,11]。而本组囊变、坏死率（4/10,40%）略偏低，囊变、坏死可呈偏心型或中心型，且相对病灶体积囊变、坏死范围均较小(除1例囊实性病灶外)，而呈实性或偏实性病灶，与其他常见恶性肿瘤坏死范围较大明显不同，本文认为此是其较具特征性的影像学表现，分析病理可能是肿瘤血管丰富且瘤细胞紧密排列血管周围呈菊形或假菊形团结构使瘤细胞较易获得营养物质而不易坏死；因CT显示钙化较MRI更为可靠而仅统计CT钙化例数，可能是本组钙化率(2/10,20%)偏低的原因。CNS PNET虽为高度恶性肿瘤,浸润性生长,但边界清楚,虽占位效应一般明显，且瘤周水肿一般较轻，甚至无水肿，或中度水肿而与病灶大小不呈线性关系，本组病例多符合此种表现。③肿瘤信号：病灶多呈实性肿瘤或偏实性肿瘤(瘤内有小的囊变)，也可呈囊实性，MRI上实性部分多呈稍长T1和稍长T2信号[4-9]。其信号的特征性是由其病理特点决定，与髓母细胞瘤信号相似,反映了肿瘤细胞核大、胞浆少、核浆比值高及细胞排列紧密的病理学改变[8,10]。④肿瘤强化：增强后病灶实质多呈明显强化[1,4-10]，且平扫有时可见瘤体内流空血管影[4,5,7,9,10]。本组8例增强后肿瘤实性部分均显著强化，3例瘤体内见流空血管影，这均提示恶性肿瘤破坏了血脑屏障以及肿瘤血供丰富，也与本组病理所见一致。新的MRI检查方法已用于PNETs的诊断和鉴别诊断，文献报道弥散加权成像(DWI)显示肿瘤呈高信号，也是与其病理特点有关[12-14]；磁共振波谱(MRS)显示胆碱含量升高，N-乙酰天门冬氨酸、肌酸、丙氨酸含量下降,可见肌醇峰和脂质峰，尤其可见特征性的牛磺酸峰[14]。本组行DWI检查3例、MRS检查2例，结果符合与文献报道。

3.3 鉴别诊断cPNET主要应与以下肿瘤鉴别：

①生殖细胞瘤：与PNET相似，亦多见于儿童及青少年，高度恶性，浸润性生长，沿脑脊液播散种植,增强后明显强化，但T2WI信号不均匀，常伴有内分泌异常，好发于松果体区，当发生于鞍上区或三脑室后部时，常同时累及松果体区。②淋巴瘤：也好发于幕上，可多发，可沿室管膜播散，但多为实性，呈等T1、T2信号，肿瘤内囊变、坏死及钙化少见，且好发于40～70岁，增强后淋巴瘤多呈“团块”样或“握拳”样均匀强化[16]，而PNET强化形式较多样，肿瘤实性部分可呈均匀强化、不规则环形强化、“印戒”样强化等。③间变型星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤：肿瘤好发于40～70岁，内囊变坏死多见，且囊变区通常较大、不规则，边界模糊，瘤周水肿较重，占位效应显著，同时胶质母细胞瘤出血较多见，增强扫描多呈“花环”样强化。④脑膜瘤：多呈等T1、等T2信号，肿瘤内囊变、坏死少见，显著均匀强化，可见硬膜尾征，本组2例术前易误诊为脑膜瘤，对此，MRS鉴别意义较大，显示胆碱含量升高，N-乙酰天门冬氨酸含量下降或缺失，并出现特征性的丙氨酸峰。

总之，中枢性原始神经外胚层肿瘤的MRI表现有一定的特征性：多位于幕上大脑半球，额顶叶多见，体积较大，多呈类圆形，可伴浅分叶状, 边界较清楚；多呈实性肿瘤或偏实性肿瘤，MRI上多呈稍长T1和稍长T2信号，多伴有囊变和坏死密度或信号，可有出血和钙化；瘤周水肿程度一般轻或无；增强多呈不均匀明显强化；可沿脑脊液的播散转移。当出现上述征象时应考虑PNET的可能，特别是儿童及青少年患者。最终确诊依靠病理学检查。

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(本文编辑: 唐润辉)