12例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎的临床影像学分析*

1.广东省深圳市第三人民医院放射科

2.广东省深圳市第三人民医院感染科 (广东 深圳 518112)

黄湘荣1 曾 政1 陆普选1郑广平1 王明星1 陈晓芳1袁 静2 刘映霞2 周伯平2

人感染H7N9禽流感病毒是甲型禽流感病毒中的一种新型重配病毒亚型，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其中6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒[1]。禽类感染H7N9禽流感病毒为低致病性，在欧美国家野生和圈养的禽鸟中偶有爆发[2]。2013年3月我国安徽省和上海市有3例不明原因重症肺炎相继死亡，最终确诊为新型重组H7N9禽流感病毒感染[3]，这是全球首发人感染H7N9禽流感病例。随后有学者对人感染H7N9禽流感病例(1～8例不等)相关影像学进行了报道[4-7]。自2013年12月18日深圳市发布首例人感染H7N9禽流感以来，至2014年1月26日我院共收治确诊12例人感染H7N9禽流感患者，现就临床影像学资料总结报告如下。

1 资料和方法

收集深圳市第三人民医院自2013年12月18日至2014年1月26日期间经广东省CDC确诊的12例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者资料。其中，男性6例，女性6例，发病年龄31岁～77岁，中位年龄42.5岁；伴有基础疾病7例，肺结核+高血压+糖尿病1例，高血压+糖尿病1例，高血压3例，糖尿病2例。流行病学：2周内有明确活禽接触史5例，否认有活禽接触史7例。

采集患者呼吸道分泌物咽拭子或支气管纤维镜抽吸物送广东省和深圳市CDC，经过逆转录-聚合酶链反应(reverse transcriptionpolymerase chain reaction,RTPCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸阳性。

住院期间，在早期或疾病进展期每日复查床旁X线胸片监测肺部病演变趋向，待病情稳定，每2～3d行胸部CT复查，以后根据病情恢复情况逐渐延长至3～5～8d复查CT直至患者出院。所有影像学图像均由2名副主任以上影像诊断医师共同阅片评价。

2 结 果

2.1 临床表现及实验室检查

2.1.1 临床表现

2.1.1.1 早期症状(流感样症状，1～4d)：咳嗽12例(100%)、发热12例(100%)、咳痰8例、流涕咽痛6例、气促5例，头昏乏力肌肉酸痛4例，腹泻1例。

2.1.1.2 进展期症状(5～10d)：(1)重症肺炎：呼吸困难12例(100%)、咳血痰7例，(2)ARDS 12例(100%)，(3)脓毒血症、感染性休克3例，多器官功能障碍3例，胸膜腔积液11例，心包积液3例，腹膜腔积液1例，纵膈气肿2例。(4)合并急性胰腺炎1例，深静脉血栓1例，双侧股骨头及股骨干骨髓炎1例(见图12)。

2.1.1.3 实验室检查：血常规：白细胞2.26×109/L～5.20×109/L(平均3.79×109/L)、中性粒细胞比值63%～84%(平均74.67%)、淋巴细胞4%～26.7%(平均13.6%)、C-反应蛋白26.71mg/L～111.00mg/L(平均63.92mg/L)。生化检查：12例患者中9例出现血清转氨酶异常：谷丙转氨酶52U/L～136U/L，谷草转氨酶41U/L～470U/L，肌酸激酶68U/L～640U/L。

2.2 影像学表现

2.2.1 肺部病变分布情况：在发病4d内行胸部平片或/和CT检查者8例，病变以单侧肺叶为主，多位于下叶，右肺下叶3例，左侧下叶2例，双肺下叶2例，3个肺叶1例：呈肺段性磨玻璃影3例，右肺下叶2例，左肺下叶1例；呈多肺叶段性磨玻璃影及实变影5例，右肺下叶1例，左肺下叶1例，双肺下叶2例，3个肺叶1例。随着病情进展，特别是重症患者，在24～48h内病变可迅速累及双肺多个肺叶，本组患者在48h内肺内病变增多超过50%病例10例，仅2例患者在48h内肺部病变增多未达50%；5～10d病变累及肺部范围最广，达到高峰。本组病例100%累及双侧肺，其中3个肺叶1例，4个肺叶1例，5个肺叶10例，病变均以双肺下叶为重。

2.2.2 胸部X线和CT表现

2.2.2.1 磨玻璃影及肺实变为主要影像学征象：12例患者均见磨玻璃密度影和实变影，2种征象不同比例出现在病程的不同阶段。早期病变以磨玻璃样影为主，随着病情进展，磨玻璃样密度影向实变影发展，主要分布双肺下叶外周，特别是下叶后基底段、外基底段、背段和上叶后段，内有充气支气管征象。磨玻璃样密度影主要分布在实变影前部及其余肺叶内；(图1-6)进展期(5～10d)肺部病变达到高峰期，双肺病变以肺实变为主的弥漫性分布、各种形态的病变同时存在，严重患者表现为“白肺”。(图7-12)。

图1-6为同一患者：患者，女，39岁，咳嗽、发热4天。确诊为人感染H7N9禽流感病毒性肺炎。图1：发病后第2天，胸部X线平片提示双肺未见明显异常。图2：发病后第3天，胸部CT片提示右肺下叶后基底段片状磨玻璃样密度影；图3：发病后第4天，右肺下叶大片实变影,内有充气支气管征，右肺中叶、左肺下叶各基底段散在斑片状模糊影。图4、5：发病后第6天，双肺内病变达到高峰，病变累及右肺上、中、下叶及左肺上、下叶，右肺下叶呈大片实变影，左肺下叶内基底段小片状实变影，其余肺内病变散在斑片状模影，双侧胸膜少量积液，同时给予“奥司他韦+帕拉米韦”抗病毒治疗。起病后第8天加“甲强龙”治疗。图6：发病后第10天：双肺内病变大部分吸收，残留散在条索状影及右肺下叶后基底段胸膜下小片影。图7-12为同一患者：男性，38岁，发热、咳嗽、咳痰5天，气喘1天。确诊为人感染H7N9禽流感病毒性肺炎。图7：发病后第3天，胸部X线平片提示左中下肺野斑片状模糊影，下肺野实变影，左侧胸膜腔积液。图8：发病后第4天：左肺下叶大片实变影，双上肺叶散在斑片状磨玻璃影。左下肺叶及上叶散在斑片状磨玻璃样密度影；图9：发病后第6天，肺部病变达到高峰，右肺上叶实变影，左中下肺野“白肺”，右肺下野及左肺上野磨玻璃影，给予“奥司他韦”抗病毒及“加强龙”治疗。图10：发病后第7天：右肺内病变吸收减少，左肺中下肺野病变密度减低。图11：发病后8天：右肺病变进一步吸收减少，左肺内病变明显增加、实密，提示合并泛耐药鲍曼不动杆菌感染，加用多粘菌素治疗。图12：双侧股骨头及股骨干多发异常信号，考虑股骨头缺血坏死并股骨干骨髓炎改变。图13 患者，男，76岁，甲型H7N9感染，既往肺结核病史。发热、咳嗽6天，气喘2天。右上肺叶后段陈旧性肺结核，右上叶前段及左肺各叶磨玻璃影及下叶间隔增厚。图14 患者，女，41岁，甲型H7N9感染，发热、咳嗽9天，气促2天。双肺各叶弥漫性磨玻璃影及实变影，双侧胸膜腔积液。图15 男，63岁，甲型H7N9感染，发热、咳嗽10天，气促8天。纵隔淋巴结肿大。图16 患者，女，34岁，甲型H7N9流感，发热、咳嗽10天，气促4天。双肺大片磨玻璃影及实变影，有充气支气管征，右侧纵隔气肿。

2.2.2.2 肺间质改变：4例可见小叶间隔增厚，表现为条索状、网织样、蜂窝样改变，主要见于实变区周围及肺实变区吸收后期，其中1例长期肺结核患者肺内病变主要表现为网织样改变。(图13)。

2.2.2.3 浆膜腔积液：以胸膜腔积液多见，多分布在肺内病变较严重一侧或以病变较重一侧积液量较多。本组共出现胸膜腔积液11例，占总病例数的91.6% ：双侧胸膜腔积液8例，单侧胸膜腔积液3例，以少量积液为主，仅2例病情危重患者出现中等量积液；伴心包腔积液3例，为少量，伴腹膜腔积液1例，为微量。(图14)。

2.2.2.4 淋巴结改变：本组病例2例出现纵隔淋巴结肿大。(图15)。

2.2.2.5 气胸、纵隔气肿：本组患者在治疗期间2例并发气胸及纵隔气肿。(图16)。

3 讨 论

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应。患者一般表现为流感样症状，重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍[1]。因此，及时进行胸部X线及胸部CT扫描，了解其影像学表现及变化特点对临床早期诊断、病情评估及疗效判断是降低重症病例发生率及死亡率的关键环节。

3.1 人感染H7N9禽流感病毒性肺炎的影像学表现特征(1)病变为多肺叶、肺段分布。病变早期一般以一侧肺下叶多见，也有一侧上肺叶起病者。随着病情进展，迅速蔓延至双肺多叶段，常累及3个及以上肺叶，最多累及全肺各叶段；在各肺叶病变中，双下肺叶病变最为严重。病变累及范围与病情轻重明显相关。本组仅1病例累及3个肺叶，1例累及4叶，其余10例患者双肺各叶均受累。(2)磨玻璃影和实变影为主要的影像表现：本组病例实变影以两肺下叶背侧为多见，内有充气支气管征象，常以病变起始肺叶严重，可能与患者卧床、坠积效应有关。磨玻璃影主要分布在实变影前缘及其它非实变区肺叶内，表现为散在斑片状模糊影。两种征象比例与病情严重程度密切相关，当病情较轻或处于病程早期，病变以磨玻璃影为主。相反，则实变影所占比例增多，严重时表现为“白肺”，患者出现明显低氧血症及呼吸窘迫综合症及呼吸衰竭。这可能与人感染H7N9禽流感病毒与肺泡、细支气管上皮细胞的唾液酸受体结合，引起弥漫性炎症，在短时间内产生大量炎症介质、细胞因子，使病变迅速进展，肺泡内大量炎性渗出有关[1]；(3)肺间质改变：由于病毒引起肺泡间质水肿、肺间隔淋巴回流受阻、渗出，导致间隔增厚。主要表现为肺小叶间隔增厚，呈弥漫性网织样、条索状改变，主要发现在原有肺部基础病变患者，如慢性支气管炎、肺结核。同时亦见于病变消散期，随着肺泡内渗出液吸收，而残留的索状肺泡间隔影。(4)多浆膜腔积液：与病变直接累及胸膜及病毒诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应有关。多见病情危重的患者，即使早期肺内病变尚未达到重症肺炎，但只要出现浆膜腔积液，则提示病情危重[8]。浆膜腔积液以胸膜腔积液多见，其次心包腔积液，腹腔积液少见。本组共11例患者出现胸膜腔积液，达91.67%，与此前报道大致相同[8]，可能与本组患者病情均严重有关。同时伴心包腔积液3例，腹腔积液1例，病情均严重，其中3例入院时出现呼吸衰竭和中毒性休克。

3.2 人感染H7N9禽流感病毒性肺炎临床影像学分期及动态变化特点根据影像学变化，可大致将其划分3个阶段[9]：(1)发病初期：≤4d，本组患者在起病初期行影像学检查共8例，病变主要位于下叶，呈节段性分布，以单侧肺部为主；(2)进展期：5～10d，肺内病变迅速进展，从小片状到大片实变影，从一肺叶段到多肺叶段，从单侧到双侧肺叶，从下叶到上叶最后到全肺，24h～48h肺内病变迅速扩散双肺多叶，病变范围明显增加≥50%。从磨玻璃影进展至实变影，原有实变影密度增加，并出现浆膜腔积液。重症患者仅数小时内肺内病变就明显增多，一般患者肺部病变在5～7d达到高峰。此期患者临床症状进行性加重，并出现呼吸困难，本组患者从起病到出现呼吸困难时间3～7d不等，本期如不经及时抢救，患者迅速出现呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，该期死亡率最高。因此，人禽流感H7N9感染患者入院后，应每24～48h摄取床旁胸片，重症患者初期可每隔10～12h摄片，以观察其动态变化。(3)恢复期：≥11d，在没有合并其他感染情况下，如果及时行抗病毒等治疗，肺部病变在治疗开始后第2～3d开始吸收：肺泡内渗出液可迅速吸收，首先吸收开始于磨玻璃影、实变区及近肺门中央区；实变区密度减低至稀疏，到下肺叶背侧胸膜下少许斑片致密影，随着肺泡内病变的吸收，最后残留纤维条索状影。

总之，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎常以一侧下肺叶磨玻璃影起病，72h内迅速进展为双肺多叶的广泛磨玻璃影及实变影，实变影多见于双肺背侧，常见充气支气管征，可伴有小叶间隔增厚。多浆膜腔积液提示病情严重。及时抗病毒治疗可改善患者预后。影像学检查与诊断对本病的临床诊断与鉴别诊断、疗效评估和预后判断有重要作用。

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(本文编辑: 唐润辉)