多层螺旋CT对颌骨放射性骨坏死的诊断价值

林 颖，曹代荣，游瑞雄，江 飞，郑义浩

(福建医科大学附属第一医院影像科，福建福州 350005)

多层螺旋CT对颌骨放射性骨坏死的诊断价值

林 颖，曹代荣，游瑞雄，江 飞，郑义浩

(福建医科大学附属第一医院影像科，福建福州 350005)

目的:探讨多层螺旋CT对颌骨放射性骨坏死(ORNJ)的诊断价值。方法:回顾性分析27例经手术、病理证实为ORNJ的CT表现。结果:ORNJ在多层螺旋CT上主要表现为局限性骨质破坏和死骨形成。结论:多层螺旋CT能清楚的显示ORNJ病灶的位置、形态、病灶内的死骨形成、有无骨膜反应及软组织肿块形成等，对ORNJ的诊断及鉴别诊断有重要的价值。

放射性骨坏死;颌骨;多层螺旋CT

颌骨放射性骨坏死(osteoradionecrosis of jaws,ORNJ)是口腔颌面部恶性肿瘤放疗术后的严重并发症，常发生在放疗后0.5-3年，据有关文献报道，其发病率可高达2%-37%[1-2]。本研究回顾分析了ORNJ的CT表现，旨在提高对ORNJ的影像诊断，为临床选择治疗方案提供重要依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组27例术前有CT检查、术后经病理证实为ORNJ的病例，其中男17例、女10例，平均年龄52.1岁，发病时间距放疗后0.7-10.1年;临床主要表现为局部疼痛，部分病例有张口受限、瘘管形成、局部流脓、死骨暴露等症状。

1.2 多层螺旋CT检查方法 采用东芝公司Aquilion多层螺旋CT扫描机，120kV，300mA，0.5s/圈，矩阵512×512，扫描层厚1mm，螺距6，横断面重建层厚1mm，层间距为1mm，重建函数均用FC30及FC27，并进行多平面重建(MPR)，必要时进行曲面重建、容积再现重建(VR)及最大密度投影重建(MIP)等后处理。

2 结果

27例ORNJ中有26例位于下颌骨体部或下颌角处，仅有1例位于上颌骨;病灶位于颌骨髓腔内，其中有5例骨皮质完整，22例骨皮质不连续，可见局限性皮质缺损，但皮质缺损的范围较小，均小于病灶周长的1/4(图1);有4例发生病理性骨折(图2);所有病灶内均可见斑点状、斑片状或条状死骨形成(图3)，其中有5例骨皮质坏死后呈条状稍内陷(图4-5);病灶区仅有2例出现轻微的层状骨质反应;有16例病灶周围骨组织可见骨质反应性增生(图6);所有病例病灶周围均未见明显软组织肿块，有10例可见周围软组织不同程度肿胀，其中有7例可见皮下脂肪间隙模糊，有2例病灶周围软组织内可见小点状的气体影(图7-8)。

图1:下颌骨ORNJ，左下颌骨病灶内可见斑点状高密度的死骨，局部骨皮质局限性缺损，但范围较小。

图2:左下颌骨ORNJ引起的病理性骨折。

图3:左下颌骨病灶内可见结节状死骨，局部骨皮质不连续，病灶周围骨质可见轻度骨质增生硬化改变，病理证实为ORNJ。

图4-5:均为放射性骨坏死，显示骨皮质内陷征像。

图6:左下颌骨ORNJ，显示病灶边缘骨质内较明显的骨质增生硬化。

图7:左下颌骨ORNJ，病灶周围软组织稍肿胀，局部皮下脂肪层内密度稍增高，其内可见少许小斑片状稍高密度影。

图8:左下颌骨ORNJ伴感染，病灶周围软组织明显肿胀，肌间隙模糊不清，局部软组织内尚可见少许气体影。

3 讨论

ORNJ是由放射线照射导致的、不能愈合的、细胞缺氧性损伤，随着口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的普遍应用，ORNJ的发病率已位居全身骨骼同类疾病的首位。

3.1 病因病理 目前关于ORNJ的病因病理至今仍存在较多争议，一般认为与放射因素、创伤因素及感染等因素有关[3-5]。而下颌骨为好发部位主要是与解剖因素有关[1，3]:⑴下颌骨血供单一，主要由下牙槽动脉供血，侧支循环建立因难，所以一旦下牙槽动脉因放射性损伤形成栓塞，极易发生骨坏死;⑵下颌骨骨皮质较厚，皮质骨内滋养血管交通支有限，相对于松质骨再生较困难，若发生放射性损伤，局部骨质坏死的几率也较颌面部其它骨骼高;⑶相对于其它颌面骨，下颌骨(特别是下颌骨后部)暴露于放射野内几率相对较高，因此发生骨坏死的机会也较大。

3.2 CT表现 ORNJ多发生在下颌骨，特别是下颌骨后部，临床上均有放射治疗史，且病灶区均位于放射治疗的照射野内。早期病变区局限性骨质疏松，在CT上仅表现为局限性骨质密度减低，骨小梁稀疏，此节段在CT上的表现没有特异性;当病变进展时，病灶内可见斑片状，虫蚀样骨质破坏吸收区，如果病灶局限在骨髓腔内，病变区周围可看到连续的、变薄的骨皮质，局部颌骨的外形没有明显改变;如果病灶累及骨皮质，可看到局限性的骨质缺损，但这种骨质缺损的范围一般较小，一般小于病灶周长的1/4。进展期病灶内可见特征性CT表现，即死骨形成，死骨可呈斑点状、斑片状或条片状，在CT上呈高密度，境界清楚，部分病例骨皮质坏死范围较大，坏死的骨皮质呈条状高密度并稍内陷，这种内陷的征象与肿瘤性病变明显不同;部分病例可见病理性骨折。ORNJ在CT上的另一个显著特点是少有骨膜反应，可能与骨膜对放射线高度敏感有关，放射线照射后的骨膜活力明显降低，甚至消失，因而很少发生骨膜反应;但如果病灶局部感染明显时，有时也可见少许层状的骨膜反应。部分病例病灶周围骨质内可见斑片状反应性骨质增生硬化性改变，这反映了病变呈慢性的过程。病灶周围没有软组织肿块;部份病例由于合并感染，病灶周围可见软组织肿胀，在CT上表现为境界不清的软组织增厚、肌间隙模糊，可伴有局部皮下脂肪间隙模糊及密度增高，部份病例软组织内可见小斑点状的气体影，甚至小脓腔形成。

3.3 鉴别诊断 ORNJ造成的骨质破坏应与颌骨原发性或转移性的恶性肿瘤相鉴别:⑴临床病史:颌骨恶性肿瘤病程较短，发展较快，病变的范围往往超过放射治疗的照射区;ORNJ病程较长，病情反复，整体上呈慢性进展的过程，而且病变的范围仅局限在放射治疗的照射区内。⑵骨质破坏:颌骨恶性肿瘤呈溶骨性骨质破坏，病灶区内无死骨，可以侵及骨皮质引起局部骨皮质缺损，这种骨皮质缺损的范围可以较大，但不会出现骨皮质内陷的征象，病灶周围骨组织无增生硬化性改变;而ORNJ骨质破坏区呈虫蚀样，病灶内往往有残存的骨嵴，并可见特征性的死骨形成，部分病例可见骨皮质内陷的征像，部分病例病灶周围的骨组织可见增生硬化性改变。⑶骨膜反应:颌骨恶性肿瘤病灶区常常可见针状、放射状的骨膜反应，甚至出现骨膜三角;而ORNJ一般无骨膜反应，如合并感染时可有轻度的层状骨膜反应。⑷软组织肿块:颌骨恶性肿瘤病灶周围可见较明显的软组织肿块影;而ORNJ病灶周围无软组织肿块，如合并感染时可出现周围软组织肿胀、局部皮下脂肪间隙模糊，甚至有气影存在。

ORNJ在CT上主要表现为受照射区内的骨质破坏及死骨形成，这些改变与颌骨慢性骨髓炎表现相似，可从以下两个方面进行鉴别[6]:⑴ORNJ有口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的病史，而且病灶位于放射治疗的照射野内;而颌骨慢性骨髓炎不一定有放射治疗的病史，而且病灶也不一定位于照射野内;⑵颌骨慢性骨髓炎由于慢性炎症刺激，除了骨质破坏及死骨外，还有较明显的骨膜反应，病灶区颌骨的外形可膨大;而ORNJ少有骨膜反应，局部颌骨外形不膨大，部分尚可见骨皮质内陷征象。

综上所述，多层螺旋CT在ORNJ的诊断和鉴别诊断中具有重要的临床价值，应做为ORNJ的首选检查方法。

[1]马绪臣.口腔颌面医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2011.108-109.

[2]Sciubba JJ, Goldenberg D. Oral complications of radiotherapy[J]. J Lancet Oncol, 2006, 7(2): 175-183.

[3]李儒煌，蔡志刚.颌骨放射性骨坏死诊疗进展[J].现代口腔医学杂志，2011，25(4):301-305.

[4]李国文，王安宇，王绍丰.下颌骨放射性骨坏死[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15(3):214-216.

[5]Katsura K, Sasai K, Sato K, et al. Relationship between oral health status and development of osteoradionecrosis of the mandible: a retrospective longitudinal study[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 105(6): 731-738.

[6]李传亭，杨贞振，沈天真.CT和MRI在颌骨骨髓炎中的应用价值[J].医学影像学杂志，2002，12(1):44-46.

DIAGNOSTIC VALUE OF MULTI-SLICE SPIRAL CT FOR OSTERORADIONECROSIS OF JAW

LIN Ying, CAO Dai-rong, YOU Rui-xiong, et al
(Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Fuzhou 350005, China)

Objective:To investigate the diagnostic value of multi-slice spiral CT for osteoradionecrosis of jaws (ORNJ).Methods:The CT fi ndings of 27 cases ORNJ that were confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results:The main CT findings of ORNJ were limited bone destruction and sequestration.Conclusions:Multi-slice spiral CT can clearly display location and appearance of lesions, sequestration, periosteal reaction and soft tissue mass formation. So multi-slice spiral CT has important value for diagnosis and differential diagnosis of ORNJ.

Osteoradionecrosis; Jaws; Multi-slice spiral CT

R818

A

1004-6879(2014)06-0474-03

2014-04-22)