咳嗽变异性哮喘的中西医研究进展

李玉叶

天津市滨海新区塘沽中医医院内科 300451

咳嗽变异性哮喘又称隐匿型哮喘，是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘［1］，临床表现为刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。中医多数认为本病属“咳嗽”、“哮病”范畴。临床上CVA常被误诊为慢性咳嗽而延误治疗，中西医治疗各具特色，现就近年来中西医研究进展综述如下。

1 中医研究进展

1.1 病因病机研究 本病病程长、反复发作，基本病因病机为正虚邪实［2］。

1.1.1 外邪侵袭。罗社文等［2］认为本病病因病机为外感失治、邪郁肺络、肺气失宣、气道挛急所致，以风邪犯肺为核心。祁海燕等［3］认为风邪为本病发生、发展和演变的主要致病因素，病机为风邪犯肺、肺气不宣。周静冬等［4］认为外邪侵袭，首先郁阻卫气，卫气循行不利，郁滞不通而致本病。李晓［5］认为肺为华盖之脏，极易感受风邪，使肺气不利，而致顽固性的干咳。

1.1.2 内因致病。柯新桥［6］认为肾虚是本病最主要的病机，主张治疗时应用温阳滋肾纳气之品。谭艳等［7］指出肾虚在本病中是关键，内因为肾虚，诱因为外邪侵袭。梁建卫等［8］认为肝郁气滞可导致肺气宣发肃降失常，肝郁化火，肝火灼金，或肝阴不足，虚火上扰，均可致肺失肃降而咳。李校等［9］认为本病与脾密切相关，脾虚运化失调，聚湿生痰，上贮于肺，肺气宣肃失调，而致咳嗽不止。

1.1.3 内外合邪。朱杰等［10］认为本病为内外合邪、气血淤滞、正虚邪恋而致。王俊峰等［11］认为痰、淤、虚为本病主要病理因素，病机为本虚标实。王立华等［12］认为本病有先天虚损，又有宿痰内伏，遇寒冷、七情、劳累等因素诱发，病机为外邪夹痰浊搏击气道，气机不利，肺气失宣。

1.2 中医药治疗 张燕萍［13］提出本病治肺在先，肺脾兼顾、肺肾同补在后。主要选疏风宣肺、疏散表邪之麻黄、桔梗、苏叶、荆芥；祛风解痉之蝉蜕、僵蚕、地龙等。对于病久化热者，选用清泻肺热之黄芩、桑白皮、生石膏、鱼腥草。重视健脾祛痰，常用陈皮、半夏、茯苓、白术、浙贝母、薏苡仁、山药等。黄东晖［14］主张补肺、健脾、益肾。以玉屏风散益气固表，香砂六君子汤健脾益气，用女贞子、旱莲草补肾阴，淫羊藿、巴戟天补肾阳；用沙参麦冬汤合止嗽散加减补肺止咳。冯淬灵等［15］主张用调肝理肺法。用止嗽散合升降散以平肝息风通络宣肺止咳。谭艳等［7］采用发作时重用补肾之药，攻补兼施，将发作期分为肺热肾虚型和肺寒肾虚型，加大补肾药，取得较好疗效。柯新桥［6］认为发作期重在祛邪，兼扶正。分寒、热两型辨治。寒者选小青龙汤加减；热者选麻杏石甘汤加味。王健民等［16］将急性发作期辨证为肝火犯肺、肺失肃降，治以清肝化痰、疏风宣肺，方选黛蛤散、泻白散合定喘汤加减；风邪犯肺、寒痰伏肺者治以疏风宣肺、温肺化痰，治以射干麻黄汤合三子养心汤加减。慢性期为正虚邪恋、风痰淤互阻，治以补肺健脾益肾、祛风化痰、活血化淤，方选血府逐淤汤加补肺健脾益肾之品。刘立昌等［17］认为发作期治宜疏风散寒宣肺，用人参败毒散加味；缓解期用小青龙汤合二陈汤加味以温肺化饮、健脾利湿；稳定期治以益气固表、养阴润燥，用补中益气汤治疗。梁辉等［18］认为本病肺寒型用小青龙汤加减；肝火型用小柴胡汤加减；痰湿型用金水六君煎加减；肺脾不足型用玉屏风散、参苓白术散、四君子汤或生脉散等；肾气不足型重用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。

2 西医研究进展

1972年Glauser首先对CVA进行了描述，认为存在一组以咳嗽为主要表现的哮喘患者。直至1991年O’connell等［19］提出“咳嗽型哮喘”的名称。文献报道CVA在欧美可占慢性咳嗽病因构成的24%～29%［20］，国内研究报道CVA可占慢性咳嗽病因构成的14%～33%［21］。中华医学会呼吸病学分会制定了咳嗽的诊断与治疗指南［22］，对慢性咳嗽的规范化诊治起到了重要的推动作用。

2.1 CVA的发病机制及病因尚不完全清楚，目前可概括为以下几点：（1）炎症假说：Mcfadden指出CVA主要是中央气道狭窄，由于中央气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主。Matsumoto等［23］认为气道炎症以及由于气道壁增厚所致的气道重塑均与CVA及非哮喘性咳嗽（NAC）有关，而NAC患者中央气道壁增厚较轻微，且一般与过敏反应有关。（2）阈值假说［24］：Koth认为哮喘只咳不喘，是因这类患者的喘息阈值高于典型哮喘患者故不出现喘息症状。亦有作者认为CVA患者气道黏膜下咳嗽感受器的兴奋阈值降低，对各种刺激的敏感性增高时喘息阈值也增高，当病情发作时，各种致病因子诱发支气管痉挛后出现以咳嗽为主的临床表现。（3）遗传、环境、感染和过敏。李华强［25］研究认为CVA在遗传学上也属多基因遗传，经研究推测存在数种哮喘遗传基因，其遗传度80%，常在特定的人群中发生。（4）免疫学。辅助性T淋巴细胞2种亚型TH1、TH2比例失衡（TH1／TH2），尤以TH1下降，可导致大量炎性介质生成，造成慢性气道炎症［26］。

2.2 西医治疗原则：CVA与典型哮喘的治疗原则相同。美国ACCP指南［27］认为，绝大多数CVA患者对吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素治疗有效。我国的咳嗽指南［22］推荐大多数CVA患者可吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2－受体激动剂或氨茶碱等），或用两者的复方制剂。同典型哮喘类似，短期口服小剂量糖皮质激素治疗对CVA的患者可能同样有效。CVA的治疗时间应不少于8周。由于许多CVA患者存在特应质，避免相应变应原的暴露对预防CVA的进展也很重要［28］。

综上所述，笔者认识到CVA临床上易被误诊为慢性咳嗽，患者常经长时间治疗而疗效不佳，在治疗上采用中西医结合治疗可充分发挥中西医各自的优势，采用西药迅速缓解症状，辅以中药巩固疗效，并能减少西药的副作用。未来需要进一步的研究使本病在中医药方面统一标准和认识，体现中医中药对本病的优势，切实做到中西医结合。

［1］ Matsumoto H，Niimi A，Tabuena RP，et al.Airway wall thickening in patients with cough variant asthma and nonasthmatic chronic cough〔J〕.Chest，2007，31（4）：1042－1049.

［2］ 罗社文，李友林.咳嗽变异性哮喘的中医证候学研究〔J〕.北京中医药大学学报：中医临床版，2007，14（3）：11－14.

［3］ 祁海燕，张燕萍.辨治咳嗽变异性哮喘经验〔J〕.北京中医药，2009，28（5）：335－336.

［4］ 周静冬，冯晓纯，李劲松，等.浅议咳嗽变异性哮喘的发病时间〔J〕.中华中医药杂志，2009，24（11）：1491－1492.

［5］ 李晓.浅谈咳嗽变异型哮喘的辨治〔J〕.云南中医中药杂志，2010，13（8）：88－89.

［6］ 柯新桥.咳嗽变异型哮喘中医辨治思路与方法〔J〕.湖北中医杂志，2005，27（2）：3－5.

［7］ 谭艳，陈立翠.谈补肾法治疗咳嗽变异性哮喘与中医药的免疫调节作用〔J〕.中国医学研究与临床，2005，2（3）：65－68.

［8］ 梁建卫，汪受传.疏肝化淤养阴清肺法治疗咳嗽变异性哮喘临床观察〔J〕.河北中医，2007，29（1）：21－22.

［9］ 李校，徐海虹.扶脾理肺汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘36例〔J〕.现代中西医结合杂志，2008，17（9）：1313－1314.

［10］ 朱杰，蔡清钰，陆奎洪.儿童咳嗽变异性哮喘临证琐谈〔J〕.中医儿科杂志，2007，7（4）：11.

［11］ 王俊峰，敖素华，彭素岚.和解营卫法治疗咳嗽变异性哮喘18例〔J〕.世界中医药，2009，4（2）：92－93.

［12］ 王立华，季风刚，王嚼，等.中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘的探讨〔J〕.临沂医专学报，2000，22（1）：67－68.

［13］ 张燕萍.辨治咳嗽变异性哮喘经验〔J〕.北京中医药，2009，28（5）：335－336.

［14］ 黄东晖.咳嗽变异性哮喘辨治思路〔J〕.新中医，2009，41（7）：1－2.

［15］ 冯淬灵，武维屏.武维屏教授治疗咳嗽变异性哮喘经验〔J〕.北京中医药大学学报，2009，32（8）：574－576.

［16］ 王健民，杜月英.谈咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证〔J〕.浙江中医学院学报，2000，24（4）：41.

［17］ 刘立昌，张李兴.咳嗽变异性哮喘中医诊治规范的探讨〔J〕.深圳中西医结合杂志，2009，19（6）：361－362.

［18］ 梁辉，黄玉洁，宋国维.古方治疗小儿过敏性咳嗽的体会〔J〕.新中医，2000，32（5）：571.

［19］ O’connell EJ，Rojas AR，Sachs MI.Cough－type asthma：a review〔J〕.Ann Allergy，1991，66：278－282.

［20］ Desai D，Brightling C.Cough due to asthma，cough－variant asthma and non－asthmatic eosinophilic bronchitis〔J〕.Otolaryngol Clin N Am，2010，43：123－130.

［21］ 李斌恺，赖克方.慢性咳嗽的流行病学〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2010，33：62－66.

［22］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2009，32：407－413.

［23］ Matsumoto H，Niimi A，Tabuena RP，et al.Airwav wall thickening in patients with cough variant asthma and nonasthmatic chronic cough〔J〕.Chest，2007，131：1042－1049.

［24］ 陆标晨.咳嗽变异型哮喘〔J〕.临床儿科杂志，1996，14：204.

［25］ 李华强.小儿哮喘发病机理和治疗展望〔J〕.中国实用儿科杂志，1998，13（4）：196.

［26］ 中华儿科杂志编辑委员会.关于婴幼儿哮喘的若干问题〔J〕.中华儿科杂志，1998，36（12）：760－762.

［27］ Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma：ACCP evidence based clinical practice guidelines〔J〕.Chest，2006，129（1 Suppl）：75－79.

［28］ Takemura M，Niimi A，Matsumoto H，et al.Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing〔J〕.Clin Exp Allergy，2007，37：1833－1839.