围绝经期综合征诊治进展

韩翠芹

天津市蓟县下仓医院 301900

现代医学认为，围绝经期女性卵巢功能渐衰，雌激素降低，引起下丘脑－垂体－卵巢轴神经内分泌、免疫功能紊乱，导致血管舒缩因子、神经递质、细胞因子、自由基等失衡，出现一系列以自主神经功能紊乱为主的症候群［2］。

1 围绝经期的内分泌变化

1.1 雌激素 围绝经期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，在整个绝经过渡期雌激素水平不呈逐渐下降趋势，而只是在卵泡停止发育时，雌激素水平才下降。

1.2 孕酮 绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。

1.3 雄激素 绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。

1.4 抑制素 抑制素通过反馈抑制垂体FSH和GnRH对自身受体的升调节，使抑制素水平与FSH水平呈负相关。围绝经期妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退敏感的指标。绝经后卵泡抑制素极低，而FSH升高。

2 诊断

2.1 临床表现 （1）月经紊乱。（2）雌激素下降相关症状：①血管舒缩症状，潮热是雌激素下降的特征性症状。自然绝经者潮热发生率超过50%，人工绝经者发生率更高。②精神神经症状，主要包括情绪、记忆及认知功能症状。围绝经期妇女往往出现激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁寡欢、不能自我控制等情绪症状，记忆力减退及注意力不集中，也较常见。雌激素缺乏对发生阿尔茨海默病可能有潜在危险。③泌尿生殖道症状，出现阴道干燥、性交困难及反复发生的阴道炎、排尿困难、尿急及反复发生的尿路感染。常有张力性尿失禁。④心血管疾病，绝经后妇女易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑出血。⑤骨矿含量改变及骨质疏松，雌激素具有保护骨矿含量的作用，是妇女一生维持骨矿含量的关键。骨质疏松可引起骨骼压缩、身材变矮，严重者可致骨折。

2.2 实验室检查有助于诊断 （1）FSH值测定：绝经过渡期血FSH＞10U／L提示卵巢储备功能下降，FSH＞40U／L且E2＜10～20pg／ml提示卵巢功能衰竭；（2）氯米芬兴奋试验，月经第5日起服用氯米芬，50mg／d，共5d，停药第1日测定血FSH，若FSH＞12U／L，提示卵巢储备功能下降［1］。

3 治疗

3.1 健康教育与心理平衡 李维芝［3］对132例患者分两组进行研究，发现在进行传统药物治疗的同时，配合进行健康教育和心理干预，让患者了解疾病的相关知识，如疾病的产生原因、患者的患病程度以及教会患者怎样很好的照顾自己，尽量消除患者对疾病的恐慌心理，使其坦然面对疾病、消除消极心理，引导患者积极乐观的对待生活，疏导患者的不良情绪，使患者坦然面对生活中的彷徨和不安。积极投身于现实生活，一个好的心态对于疾病的治疗尤为重要，尤其是对于围绝经期综合征这类精神疾病，可以更为有效［4］。

3.2 激素替代治疗（HRT） 激素疗法对缓解围绝经期症状、改善生殖道萎缩，预防骨质疏松显示出肯定的疗效，激素是起调节作用的信使，人体中已知的激素有二百多种。女性激素主要来自卵巢的卵泡分泌雌激素、排卵后分泌孕激素，雄激素由卵巢分泌。雌激素使女性成熟发育，成为有功能的女性；孕激素在雌激素基础上，制约雌激素，保护子宫内膜，使女性更安全。雌孕激素可以治疗女性一生中各种雌孕激素缺乏的疾病，是女性一生中最重要的激素［5］。HRT适应证：主要包括因雌激素缺乏所致各种症状，预防存在高危因素的骨质疏松及心血管疾病等，并排除禁忌证［1］。HRT的禁忌证：已有或可疑乳腺癌、子宫内膜癌6个月内、活动性血栓病、重症肝脏疾病等，脑膜瘤禁用孕激素；相对禁忌证有：心脏病、偏头痛、子宫内膜疾病、乳腺良性疾病等。

3.2.1 利维爱2.5mg／d尤其对绝经期失眠患者效果显著。利维爱通过改善绝经期妇女潮红、夜间多汗和情感障碍等症状而改善睡眠［6］。小剂量利维爱能有效改善脂代谢，升高E2ApoAl，抑制TG、GHD及LDL升高作用，后三者是动脉硬化（AS）发生危险的决定因素，ApoAl是HDL主要的载脂蛋白，这种改变对降低围绝经期妇女AS的发病率和死亡率有重要作用［7］。

3.2.2 信美安：0.625mg／次，1次／d，连服14d；妇复春：有月经者1次／d，10mg／次，连服20d，无月经者连续服用30粒；尼尔雌醇片：症状严重者5mg，1次／月，待症状缓解后1～2mg／月。

3.2.3 激素替代疗法也可采用阴道给药，增加阴道局部雌激素水平，改善生殖器的局部症状，可降低子宫内膜癌潜在危险性［8］。2002年，美国国家医科院发表声明［9］：作为“妇女健康行动”一部分的激素替代疗法（HRT）治疗绝经后妇女的实验由于总体统计表明危险大于益处而宣布提前终止。

3.3 非激素类药物

3.3.1 钙剂：可减缓骨质丢失，如氨基酸螯合剂钙胶囊每日口服1粒（含1g）。

3.3.2 维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服400～500U，与钙剂合用有利于钙的吸收完全；鲑降钙素是作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症，用法：100U肌内或皮下注射，每日或隔日1次，2周后改为50U，皮下注射，2～3次／月；盐酸帕罗西汀20mg 1次／d，早上口服，加心理治疗，可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状，是目前临床上值得推荐的处理围绝经期情绪障碍的合理方法［10］。

3.4 乙烯雌酚联合维生素 陈亚萍等［11］应用乙烯雌酚联合维生素对128例妇女围绝经期综合征患者进行治疗。谷维素双维B片2～3片／次，2～3次／d。雌激素0.25mg／次，1次／d，症状控制后改为0.1mg／d，1个月为1个疗程，治疗3个疗程，疗效显著。谷维素双维B是谷维素、维生素B1、维生素B6混合物，能有效地调整患者内分泌障碍，改善其植物神经失调及精神神经失调等症状。维生素E为脂溶性维生素，又称生育酚醋酸酯，能有效地辅助治疗绝经期综合征，乙烯雌酚是雌激素替代疗法治疗绝经期综合征常用的合成雌激素类药物，联合维生素治疗妇女绝经期综合征疗效显著，不良反应少，值得在临床广泛推广。

3.5 中医中药 中医认为：肾阴虚癸水过少是导致本病的根本，《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无永也。”七七之年，肾气渐衰，天癸将竭，精亏血少，则肾阴尤显不足。肾阴虚癸水过少是本病的主要原因，在发病后的内在病理变化上，主要反应在心－肾－子宫生殖轴功能的紊乱［12］。

3.5.1 何惠玲等［13］运用清心滋肾汤（钩藤15g、莲子5g、黄连3g、太子参15g、合欢皮10g、山萸肉10g、郁金10g、茯苓10g、酸枣仁10g、浮小麦10g等）对30例肾阴虚型围绝经期综合征患者进行治疗，结果疗效显著。此药谨守该病病机，滋阴降火，清心宁神，本方首在清心火，黄连清心泻火，佐莲子心加强清心安神的作用，钩藤清心肝而安神魂，浮小麦能养心安神，并有止汗的作用；山药、山萸肉滋肾养阴，治肾衰竭癸水不足之本；茯苓健脾渗湿，助山药益脾，丹皮清泻肝火，并制山萸肉之温；合欢皮安神解郁，全方心肾合治，清滋同用，共奏滋阴降火，清心安神之效。服用方法：清心滋肾汤日煎2剂，分早晚服，4周为1个疗程，连续服用12周。

3.5.2 陈铁龙等［14］采用二仙汤合小柴胡汤（仙茅15g、淫羊藿15g、当归10g、知母10g、黄柏10g、柴胡15g、法半夏10g、黄芩10g、炒白术10g、炒白芍药20g、太子参15g、炙甘草6g、珍珠母30g）每日1剂，水煎分2次服，2个月为1疗程，对56例围绝经期心理疾病进行治疗，结果表明，此药对治疗围绝经期心理疾病疗效确切。二仙汤合小柴胡汤方中，柴胡疏肝解郁；黄芩清肝火；当归养血；白芍药柔肝；仙茅、淫羊藿入肾、肝二经，温肾阳，壮筋骨，知母、太子参滋阴清热，四药合用，调和肾阳；黄柏、法半夏清湿热，防盗汗；炒白术健脾益气；珍珠母平肝潜阳，定惊；甘草调和药性。诸药合用，共奏调和阴阳，疏肝解郁之效。现代药理研究表明，柴胡具有镇静作用［15］。淫羊藿可增强下丘脑－垂体－性腺轴及肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统的分泌功能［16］。

总之，围绝经期女性卵巢功能渐衰，雌激素降低引起下丘脑－垂体－卵巢轴神经内分泌免疫功能紊乱，出现一系列以自主神经功能紊乱为主的症候群。激素替代治疗（HRT）可改善围绝经期综合征患者的临床症状，提高生活质量、防治心血管疾病和骨质疏松等，但对乳腺和子宫内膜有不良影响。围绝经期发病既有生理因素，又与精神心理因素密切相关。因此，中西药结合加心理干预是治疗围绝经期综合征的最佳模式。

［1］ 乐杰，主编.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2007：320－322.

［2］ 卓清华，马运华.百合更年安颗粒，利维爱联合心理干预治疗围绝经期综合征疗效观察〔J〕.山东医药，2010，50（37）：86.

［3］ 李维芝.健康教育和心理干预对围绝经期综合症患者生活质量的影响〔J〕.心理医生，2012，12：57－58.

［4］ 劳丹青，谭建琴，李海红，等.城镇妇女围绝经期健康促进干预研究〔J〕.中国初级卫生保健，2011，58（9）：115.

［5］ 王玉丽，激素补充治疗妇女绝经期综合征〔J〕.中国医药指南，2011，9（36）：60.

［6］ 王华静，宋丽红，高春妮.利维爱激素替代疗法治疗绝经期失眠的效果〔J〕.齐鲁医学杂志，2011，26（60）：536.

［7］ 管玉涛，邱海凡，蔡莲莲.围绝经期妇女应用小剂量利维爱治疗对血脂及基质金属蛋白酶－9的影响〔J〕.实用医学杂志，2010，26（17）：3216－3217.

［8］ 黄荷凤，侯宁宁.性激素替代治疗的适应证和禁忌证〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2004，15（2）：93.

［9］ 美国停止对健康绝经后妇女激素替代治疗（HRT）的临床试验〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2002，18（4）：296－297.

［10］ 吴小立，钟志勇，韩自立，等.三种方法治疗围绝经期女性情绪障碍的比较〔J〕.中山大学学报，2011，32（1）：76－79.

［11］ 陈雅萍，黄良茵.乙烯雌酚联合维生素在妇女绝经期综合征的临床应用研究〔J〕.中国美容医学，2012，21（10）：288－289.

［12］ 夏桂成.实用中医妇科学〔M〕.北京：中国中医药出版社，2009：324.

［13］ 何惠玲，李红，邢瑞佳.清心滋肾汤治疗围绝经期综合征30例〔J〕.陕西中医，2011，32（11）：1450－1451.

［14］ 陈铁龙，庄英军，徐俊萍.二仙汤合小柴胡汤治疗围绝经期心理疾病56例疗效观察〔J〕.河北中医，2010，31（4）：540－541.

［15］ 杨熙东.柴胡的药理作用及临床应用〔J〕.中国社区医师：综合版，2007，9（21）：31.

［16］ 王静，李建平，张跃文，等.淫羊藿药理学研究进展〔J〕.中国药业，2009，18（8）：60－61.