急性有机磷中毒80例诊治体会

陈文俊 肖 梦 刘继刚 贵州省遵义市红花岗区人民医院急诊科 56000； 遵义医学院附属医院干部保健科； 贵州省遵义市红花岗区人民医院内二科

急性有机磷中毒是急诊内科常见的危急重症之一，发病急骤，症状重且进展变化迅速，如救治不及时或不当，极易发生各类并发症甚至危及生命，因此，熟练掌握有机磷中毒急救是提高抢救成功率的关键。笔者对我院急诊科2012年3月－2014年3月收治的80例患者的临床资料进行了回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院急诊科自2012年3月－2014年3月接诊收治有机磷中毒患者80例，其中男44例，女36例，男∶女＝1.22∶1；年龄18～58岁，平均年龄（40±4）岁。所有患者均为口服农药中毒，毒物类型：敌敌畏27例，乐果19例，甲拌磷12例，甲胺磷（克满隆）8例，对硫磷5例，内吸磷6例，棉虫净3例。服毒剂量10～210ml，中毒至抢救时间20min～10h。

1.2 中毒程度及分级 临床中毒程度：其中轻度8例，中度28例，重度44例。急性有机磷农药中毒程度分级标准［1］：（1）轻度中毒：出现轻度毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，无神志方面和肌颤的改变。全血胆碱酯酶活力一般介于50%～70%。（2）中度中毒：除轻度中毒症状外，较明显的出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力一般介于30%～50%。（3）重度中毒：除中度中毒症状外，中枢神经系统症状更为显著，并出现意识障碍、肺水肿、呼吸困难、脑水肿、二便失禁、血压快速下降等严重症状，全血胆碱酯酶活力＜30%。

1.3 治疗方法 80例患者确诊后立即进行充分彻底的洗胃，根据患者中毒程度早期足量重复和联合使用抗胆碱药以及胆碱酯酶复活剂。胆碱酯酶复活剂选用国内最常用的解磷定，轻度中毒：解磷定0.4g静脉滴注，必要时每4h重复1次；中度中毒：解磷定0.8～1.2g静脉滴注，以后改缓慢静滴，每小时静滴0.4g，共8～12h；重度中毒：解磷定1.2～1.6g静脉滴注，0.5h后重复1次，而后改静滴，0.6g／h，至少维持24h，以后剂量逐日减半，连用2～3d。根据病情变化随时调节阿托品剂量及注射间隔时间。一般轻度中毒从1～2mg开始，中度中毒者从2～5mg开始，重度中毒者从5～10mg开始，5～20min 1次，期望在最短时间内达到阿托品化并维持阿托品化。阿托品化标准即出现瞳孔扩大、颜面部潮红、口干、皮肤干燥无汗、体温略高（37.2～37.5℃）、神志转清、肺湿啰音显著减少或消失及心率增快（100～120次／min）等表现，此时，即应减量或停用。若出现瞳孔极度扩大、神志恍惚、烦躁不安、抽搐、谵妄、幻觉、双手摸空、尿潴留和昏迷等，提示阿托品中毒，应立即停用，快速利尿，促进排泄。同时治疗伴随疾病，预防应激性溃疡，维持水电解质及酸碱平衡，防治感染及并发症等。

2 结果

对80例有机磷农药中毒患者进行全面急救及综合治疗后成功存活73例，成功率91.25%；抢救无效死亡6例，病死率7.50%，1例由于患者家属放弃治疗自动出院。

3 讨论

3.1 有机磷中毒是我国目前常见的中毒之一，有机磷为亲神经毒物，主要中毒机理是磷酰根与神经系统神经细胞膜上的乙酰胆碱酯酶的活性部位牢固结合［2］，产生难以水解的磷酰化胆碱酯酶，从而丧失分解乙酰胆碱的功能，造成大量乙酰胆碱在体内大量聚集而引起胆碱能神经先兴奋后抑制，出现毒蕈碱样、烟碱样、交感神经系统及中枢神经系统中毒症状和体征。根据误服有机磷农药、呼出大蒜臭气味及瞳孔缩小、流涎、多汗、呼吸道分泌物增多、肌束震颤和昏迷等特殊症状、体征，不难做出诊断。全血胆碱酯酶活性降低可进一步证实诊断。严重者常因呼吸衰竭而死亡。

3.2 急性有机磷中毒救治过程中，应强调特效解毒药胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药物阿托品的联合使用。临床常用抗胆碱药阿托品能阻滞乙酰胆碱对副交感神经作用，能够竞争性拮抗乙酰胆碱对中枢神经系统毒蕈碱受体的激动作用，减轻毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。阿托品虽起效快，但如用量不足可使乙酰胆碱在体内积聚，临床出现胆碱能危象，引起呼吸中枢衰竭；如用药过量可出现阿托品作用的翻转，由对延髓的兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。所以在临床使用阿托品过程中必须注意用量。中毒症状好转后仍须注意观察病情变化，以免反跳。胆碱酯酶复活剂肟类化合物的吡啶环中带正电荷的季胺氮，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引，而其肟基与磷原子有较强的亲和力［3］，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，而将其中胆碱酯酶游离，恢复其水解乙酰胆碱的活性。胆碱酯酶复能剂可直接与体内聚集的乙酰胆碱竞争膈肌烟碱胆碱受体，能避免有机磷毒物对呼吸肌纤维的损害，还能与血中有机磷酸酯类直接结合成无毒物质由尿排出，从而恢复神经肌肉传导作用，以消除肌肉震颤、痉挛。但中毒72h后对已老化的胆碱酯酶无复能作用，故应早期足量应用，使体内尽快达到有效血药浓度［4］，才能控制病情的发展，尤其第一个24h，更为关键。综上所述，临床医师在有机磷中毒的救治过程中应根据患者年龄、病情严重程度、伴随疾病等多种因素进行全面分析，须及时、足量、反复、合理应用解毒剂，采用个体化的综合治疗方案。

总之，有机磷中毒是一种常见急性中毒疾病，更多了解有机磷中毒临床表现复杂多样性特征，有利于临床医生及时进行临床诊治及鉴别，以免延误治疗造成不良后果。

［1］ 叶任高，陆再英，主编.内科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：963－966.

［2］ 阴雨龙，刘春洪.抢救急性有机磷农药中毒68例体会〔J〕.中国实用医药，2011，6（28）：107－108.

［3］ 叶任高.内科学〔M〕.第5版.北京：人民卫生出版社，2003：6.

［4］ 周明顺，史继学，赵爱华，等.复方解磷注射液联合阿托品救治有机磷农药中毒的临床研究〔J〕.泰山医学院学报，2011，28（5）：385－386.