刍议沟通技巧在医疗风险管理中的作用*

张维帅 尹梅

◆医疗纠纷的防范与处理

刍议沟通技巧在医疗风险管理中的作用*

张维帅 尹梅

文章通过对“医疗风险”概念的界定——“医疗风险”是指医患双方在医疗过程中遭受损失的可能性，或者是在医疗过程中可能导致医患双方遭受损失的一种客观状态，将医疗风险与医疗风险所导致的实际损害结果加以区分，并以此立论，提出沟通技巧在医疗风险管理中对医疗风险的识别、预防医疗风险转化为实际损害结果、控制损害范围扩大以及医疗风险分担机制上均能够起到重要作用。

医疗风险；医疗风险管理；沟通

一、对“医疗风险”概念的界定与分析

目前，对于医疗风险管理的相关研究已经引起包括医务管理人员、临床医生以及保险行业相关人员等多方面的高度关注。对医疗风险管理的核心概念“医疗风险”的准确界定，无疑对整个研究会起到极其重要的基础性作用。

对于“医疗风险”概念，笔者认为应该界定为：是指医患双方在医疗过程中遭受损失的可能性，或者是在医疗过程中可能导致医患双方遭受损失的一种客观状态。需要进一步指出的是，“医疗风险”之所指本身是一种客观存在。在界定“医疗风险”时，不能将医疗风险与医疗风险所导致的实际损害结果混为一谈，两者是不能等同的。一些学者从医者的角度确定“医疗风险”概念，将“医疗风险”界定为医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症以及由这些因素导致的医疗纠纷等；[1]还有些学者从患者的角度确定“医疗风险”概念，将“医疗风险”界定为存在于整个医疗服务过程中，导致患者损害或伤残事件的一切不安全事情。[2]事实上，无论是医疗纠纷、医疗事故，还是导致患者损害或伤残事件的一切不安全事情，都是医疗风险导致的实际损害结果，而并不是医疗风险本身；这些损害结果的出现，实质上是医疗风险实害化的结果。所谓“医疗风险实害化”，就是指医疗风险可能带来的损害结果实际发生。而医疗风险是一种可能性，其有实害化的可能，也有不实害化的可能，因此被称之为“风险”。损害后果的发生只是这种可能性转化为了现实而已，但可能性同时存在不转化为现实的情况，即使在没有转化为现实（损害结果）的情况下，医疗风险也仍然是存在的。

之所以这样界定“医疗风险”，是因为在阅读有关文献时，发现许多学者在研究医疗风险管理相关问题时，其措辞大都是“防范医疗风险的发生”“预防医疗风险的产生”“控制医疗风险”等。笔者认为，这样的措辞不够严谨。例如，对马凡氏综合征的患者进行手术，从医疗风险管理的角度来看，只要选择了手术这一治疗方案，那么基于手术这个治疗方案给患者有可能带来损害的客观状态（医疗风险）也就随之出现了——此时医疗风险已经出现，因此就不能使用“防范医疗风险的发生”“预防医疗风险的产生”等措辞。可以进行防范和控制的，是如何不让医疗风险转化为现实损害，以及一旦转化为现实损害如何进行控制而减少损害等问题，而此时要预防和控制的是医疗风险所带来的损害后果。措辞的不严谨，实质上是在医疗风险管理中对预防、控制等管理手段作用的对象没有搞清楚。

在医疗风险管理中，对于风险的识别、评估等手段作用的对象，可以是医疗风险本身，因为作为一种客观状态的医疗风险是可以被识别的，以及其可能带来的损害程度是可以被评估的；而对于防范、控制等手段的作用对象应该是医疗风险实害化。

二、沟通技巧在医疗风险管理中的作用

随着人际沟通技巧在医学领域内的广泛应用，沟通技巧对缓解紧张的医患关系、构建和谐医疗秩序所起到的作用越来越重要。尤其是沟通技巧在医疗风险管理中，对识别、预防医疗风险和控制医疗风险实害化以及建立合理风险分担机制等问题会起到一定程度的作用。

（一）沟通技巧对医疗风险的识别起到重要作用

从沟通的角度来讲，沟通最关键的是要实现信息的充分交换。尤其是医院内部之间的沟通，这种信息的交换可以对相关医疗风险的识别起到重要作用。在医院内部，可以建立起纵向沟通渠道和横向沟通渠道，以达到全面识别医疗风险的目的。“纵向沟通渠道”是指医院内部不同层级之间的沟通，“横向沟通”是指医院内部相同层级之间的沟通（如科室与科室之间）。而且，无论是纵向沟通还是横向沟通，均应该是双向的信息交流，而不是单向信息传达。

医疗风险的识别是医疗风险管理的第一步，也是风险管理的基础。只有在正确识别出所面临的风险的基础上，才能够主动选择适当有效的方法进行处理。[3]在医院日常管理中，可以设立医疗风险管理员岗位，通过培训专门人员来负责本院医疗风险的管理——医疗风险管理员通过医院建立的纵向、横向沟通渠道，将医疗风险的相关信息自下而上地收集整理，反馈给医院管理层；同时，在医院管理层的主持下，通过召开有风险管理员参加的科室联席会、相关科室交流会、专家讨论会等形式，结合本院自身实际情况，对本院潜在的医疗风险进行识别。医院内部通过这种沟通，可以有效实现以下两方面的作用：首先，各部门、各科室的充分信息交流可以使尚未被发现的、潜在的风险得以识别；其次，沟通渠道的建立以及风险管理员岗位的设立，实质上搭建了医疗风险识别的交流平台，通过该平台可以使各科室将本科室所面临的风险传送至不同科室、部门，做到信息的共享，这样既有利于其他科室对该风险的识别，也有利于集全院之力预防和控制医疗风险转变为实际损害。

（二）沟通技巧对医疗风险实害化起到预防和控制作用

1.沟通技巧可以预防医疗风险的实害化。

利用有效的沟通可以在一定程度上避免医疗风险向实际损害转化。医疗实践中，多有由于沟通不畅、医患双方信息交流不足而导致损害发生的情况。如患儿八周，因发烧到县医院急诊，儿科医生检查时患儿有呕吐，同时血常规检查白细胞数非常高，县医院医生为患儿注射一针止吐针后，告知患儿家属县医院无法确诊，因担心病情紧急，要求立即转往市一级医院确诊；在要求转院的过程中，院方只询问了家属是否有车，在得到肯定答复后，并没有与急诊科沟通是否可以使用120急救车，便让家属自行开车前往上级医院；同时，医院及经治医生并没有告知在转院途中如果患儿呕吐应当采取的急救措施，以致患儿在转院途中由于呕吐物堵塞导致死亡。在该案例中，患儿病情紧急需要转院，转院的方案会带来一定的医疗风险（即患儿有可能在途中出现危险，但也有不出现危险的可能）；面对此医疗风险，院方与患方所要做的是防止医疗风险可能带来的损害结果的发生。此案例可以从法律、医院管理等多角度进行分析，但从沟通的角度来看，一方面，如果院方能够及时将可以使用120急救车以及在转院途中如果患儿呕吐应当采取的急救措施等相关信息及时告知患儿家属；另一方面，患儿家属如果能够询问是否有120急救车以及相关急救措施的话，则完全可以避免因转院带来的医疗风险实际转化为患儿死亡的损害后果。可见，在关键环节上的有效沟通，可以避免医疗风险向实际损害转化。

2.沟通技巧可以在一定程度上控制由医疗风险引发的损害进一步扩大。

医疗风险不仅仅包括单纯由医疗技术带来的风险，还包括来源于不完善的制度、不健全的法律体系、患者的文化程度和社会舆论等原因所引发的社会风险。[4]在医患关系紧张的今天，由医疗风险引发的医疗纠纷给医院带来了很大的经济和社会声誉损失。为了防止实害化的损害进一步扩大化，医院及相关人员可以利用沟通技术进行“止损”。比如，在处理某些医疗纠纷（医疗风险实际损害结果）的过程中，医院必须做好与媒体的沟通，否则事态就有可能进一步恶化。

卫生部新闻发言人毛群安曾表示：“媒体是我们的朋友，第一个需要说服的就是媒体，只有他们了解了，才能帮助我们更好地把信息传递给大众。”可见重视与媒体的沟通，是医院营造良好外部环境、避免损害扩大化的重要手段。从医院角度来讲，首先，在日常工作中，可以通过制定相关沟通指南、对医务人员进行沟通技巧的培训等手段，提高医务人员的沟通能力；同时，通过建立新闻发言人制度，定期召开新闻发布会等手段与媒体进行沟通，通过日常有效沟通建立起相互信任的良好关系。其次，遭遇风险损害时，医院可以依据相关指南以及日常培训的内容，来指导医务人员，如注意措辞、统一口径等；同时，在发生损害时，医院要及时、准确地向媒体发布消息，使媒体能够在第一时间获得来自医院的声音，在其报道中就会相对较为客观，进而可以控制由该风险所导致的损害（如对医院声誉的损害）进一步扩大。

（三）沟通技巧有利于建立合理的风险分担机制

医疗风险是一种客观存在的风险，无论何种手段都无法绝对防止医疗风险实害化的发生。[5]也就是说即使运用沟通技巧，也并不能绝对避免风险实害化的发生，因此，在风险转化为实害后，对于已然发生的实害结果如何进行分担就显得尤为重要。

沟通技巧是实现医疗风险分担机制的重要手段。例如，某患者，68岁，既往高血压病史，突然出现呼吸困难，随即逐渐加重，待被送到医院救治时，已经出现意识障碍；由于患者病情严重，家属来了10多人，此时的沟通必须要保证接诊的迅速性，快速将患者接诊到抢救室，开放静脉通道，迅速给患者查体，同时判断病情，还要同时询问有无高血压病史及血压控制的程度及情况，最后要简短地把目前的危重状态和医院正在做的检查告诉家属中的决策者。家属的认可度越高，越容易接受病情的预后，既要明确让家属知道目前患者的状态随时会有危险，还要积极抢救。利用沟通技巧，使患者及家属在不同情况下能够对因医疗行为所带来的风险，以及这种风险可能导致的实害化结果都有着清楚的认识、深刻的理解。也就是说，在实害化结果真正出现之前的沟通技巧的运用，可以在最大程度上让患者及其家属做好心理准备；当实害化结果一旦出现，正是基于事前的良好沟通，患者和医生对可能会发生的结果基本已经形成共识，进而共同面对和承担风险导致的实害结果，而不是出现风险后全部由患者或者医生承担。

三、结语

对医疗风险的管理是医院及其内部医务人员所要面临的重要课题。人际沟通技巧在医学领域的广泛应用，已经得到医院管理者、临床医护人员等的一致认可，沟通技巧已经成为在医疗风险管理中不可或缺的管理手段。诚然，我们需要正视，医疗风险管理涉及到医学、管理学、社会学、法学、沟通学等多学科，仅仅依靠任何一种单一的管理手段都不可能完全实现对医疗风险的管理。沟通技巧也不例外，如相关法律法规的完善，有利于医护人员在与患者交流的过程中明确自己语言与行为的界限；医院管理制度的完善，将沟通技巧以制度保障的形式在医疗活动中予以应用，有利于广大医务人员沟通能力的有效提升。在医疗风险管理中，只有将沟通技巧与相关学科的知识有机结合才能真正发挥其识别风险、预防风险实害化、控制损失扩大化等作用。

[1]许苹，郭雯琼，许敏，等.医疗风险界定及其现状研究[J].中国卫生质量管理,2006,13(4):3-5.

[2]卫娟丽.加强医患沟通降低医疗风险探讨[J].中国误诊学杂志，2009，16(9)：38-40.

[3]陈莉萍，席祖洋，贾垒，等.医疗风险预警管理在内科临床的应用[J].中国卫生事业管理，2011，23（4）：259-260.

[4]杨业洲.医患沟通与医疗风险防范[J].实用妇产科杂志，2010，26（6）：401-404.

[5]刘振华.重视医疗风险的预防研究[J].中国卫生质量管理，2007，14（5）：74-75.

（责任编辑：黎志敏）

On the Role of Communication Skills in Medical Risk Management

Zhang Weishuai Yin Mei

"Medical risk"refers to the possibilities of loss of doctors and patients in the course of medical treatment,or an objective state which may lead to doctors and patients'loss in the course of medical treatment, according to this definition,medical risks and actual damage results caused by medical risks are distinguished. And based on this argument,the author puts forward that communication technologies play an important role in identifying medical risks in medical risk management,preventing medical risks from developing into actual harmful results,controlling the expansion of damage scope,and medical risk-sharing mechanisms as well.

medical risk；medical risk management;communication

本文系联合保险经纪集团2012年度立项资助项目“医疗风险沟通技术研究”（项目编号：LHYLFXTS201207）的阶段性成果。

张维帅，哈尔滨医科大学人文社会科学学院讲师。尹梅，本文通讯作者，哈尔滨医科大学人文社会科学学院教授，主要研究方向为医学伦理、医院管理。