颈前路减压植骨融合与Bryan人工颈椎间盘置换疗效比较

陈昆，蔡惠民，陈荣滋

(解放军第180医院骨科，福建 泉州 362000)

自1958年Robinson首次应用颈椎前路减压植骨融合术(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)以来，因其减压彻底、改善神经功能和解除症状疗效显著，已成为治疗脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病最常用的手术方式。随着ACDF迅速发展，临床上关于ACDF引起颈椎生物力学特性改变导致临近节段退变等并发症的报道也受到重视[1]。

另一方面，人工颈椎椎间盘置换术(artificial cervical disc replacement，ACDR)作为一种新的手术方式，既保留了运动节段又实现减压，自2002年Gofin首次使用Bryan颈椎间盘假体置换术以来，取得了较好的疗效，已广泛应用于临床。与此同时，关于ACDR假体融合、塌陷、脱位，异位骨化的报道同样引起广泛关注[2]。本实验通过比较ACDF与ACDR治疗及随访结果，探讨二者之间的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入的病例资料来自2010年11月至2012年11月到我院就诊的经系统保守治疗3个月无效的70 例单节段脊髓型或神经根型颈椎病(包括两者混合型)患者。按采用的术式不同，通过随机数字表法随机分为颈椎前路减压植骨融合组(ACDF组)35 例(35个节段)、人工颈椎椎间盘置换组(Bryan组)35 例(35个节段)，同时排除骨质疏松、颈椎关节强直、颈椎不稳及炎症性疾病患者。ACDF组中男19 例，女16 例，年龄平均43.9 岁，病程平均5.4年；脊髓型12 例，神经根型18 例，混合型5 例；病变节段C3～4有6个节段，C4～5有12个节段，C5～6有14个节段，C6～7有3个节段，均为单节段病变。Bryan组中男20 例，女15 例，年龄平均44.3 岁，病程平均5.7年；脊髓型10 例，神经根型19 例，混合型6 例；病变节段：C3～4有7个节段，C4～5有11个节段，C5～6有12个节段，C6～7有5个节段，均为单节段病变。两组间患者在年龄、性别、病程及发病类型与病变节段比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 ACDF组与Bryan组一般资料比较

1.2 手术方法 患者全身麻醉下取仰卧头中立、颈部后伸位，肩颈部放置软垫。C型臂X线机透视下定位并标识，经颈前路横切口入路，入路确定与喉返神经的走行有关(C5～6以上选择右侧入路，入口位置在锁骨上3～5横指；C5～6以下选择左侧入路，入口位置在锁骨上2～3横指)。ACDF组经皮肤、皮下组织及颈阔肌逐层显露，切开前纵韧带，暴露病变间隙，安置椎间隙撑开器，刮除椎间盘组织，彻底减压，髂骨骨组织植入间隙加Cage固定。Bryan组根据颈椎CT片，利用模板测试植入的人工颈椎间盘假体直径。水平仪、角度测量器等辅助定位椎间隙基准线，安置并固定双轨通道。术中再次确定需安置假体直径，选用配套精准模头，打磨上下椎体终板，使其能精密与假体凸起的外表形态吻合。拆除双轨通道后，放置椎体撑开器适当撑开椎间隙，彻底切除上下位椎体后缘骨赘及后纵韧带和压迫的游离椎间盘，选择适合直径的Bryan椎间盘进行安装。所有手术均由同一人主刀完成，术后即刻用外固定制动，软质颈围领保护2周[3]。

1.3 评估指标与疗效标准 评估指标包括两组术式所需时间、出血量及患者恢复正常生活的时间等一般情况评估，同时在术前、术后12个月进行随访评估。评估指标包括末次随访Odom′s标准评分(术后功能与症状无改善甚至加重者评分为差；存在明确的活动受限但主观感觉改善评分为一般；术后产生一过性不适，但不影响正常生活与工作评分为良；无颈椎相关不适症状，完全可以正常生活与工作评分为优)、颈椎总活动度(range of motion，ROM)评估、日本矫形外科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)17评分、简明健康状况调查表(SF-36评分)及颈椎残障功能指数(neck disability index，NDI)[4]。

2 结 果

2.1 ACDF组与Bryan组手术一般情况比较 两组间在手术时间、出血量方面比较(P>0.05)，差异无统计学意义；Bryan组住院时间及恢复正常生活时间方面较ACDF组短(见表2)。

2.2 本研究中的所有病例均得到了12个月的随访，绝大多数患者在术后症状都得到不同程度的改善，与术前相比较(P<0.05)，差异具有统计学意义。根据Odom′s标准，ACDF组中优为23 例，良为6 例，一般为6 例；Bryan组中优为23 例，良为8 例，一般为4 例，差为2 例，分析其原因，1 例是由于术中减压不彻底，导致根性症状缓解不明显。另1 例是由于术后假体移位及发生异位骨化。在并发症方面，ACDF组术后未发生血管损伤及喉返神经损伤等并发症；而在Bryan组，4 例在术后出现吞咽困难及不同程度的咽部不适感，给予对症治疗后症状消失。

表2 ACDF组与Bryan组手术一般情况比较

2.3 颈椎ROM评估 手术后与手术前ACDF组ROM比较(P<0.05)，差异有统计学意义。Bryan组手术后与手术前比较ROM(P>0.05)，差异无统计学意义。两组间术后ROM比较(P<0.05)，差异具有统计学意义。

表3 ACDF组与Bryan组ROM比较

2.4 ACDF组与Bryan组JOA评分比较 ACDF组手术后与手术前JOA评分比较差异显著(t=11.96，P=0.00)；ACDF组手术后与手术前JOA评分比较差异显著(t=12.31，P=0.01)，两组间术后评分(P>0.05)，差异无统计学意义(见表4)。

表4 ACDF组与Bryan组JOA评分比较分)

2.5 ACDF组与Bryan组SF-36评分及NDI比较 ACDF组与Bryan组术前术后SF-36评分及NDI比较都具有显著性差异。ACDF组与Bryan组术后12个月随访组间SF-36评分比较差异无统计学意义，但NDI比较中Bryan组数据更低，组间比较(P<0.05)，差异具有统计学意义(见表5)。

表5 ACDF组与Bryan组SF-36评分及NDI比较

2.6 典型病例 a)37 岁男性患者，摔伤后颈部疼痛伴双上肢麻木5 d就诊，查体C5、C6棘突旁轻度压痛，双上肢感觉减退，肌力3级。诊断为C5～6椎间盘突出症。行颈前路C5～6椎间盘摘除、减压、人工椎间盘置换术。术后1周患者颈部疼痛消除，双上肢感觉肌力恢复正常。术后6个月复查，颈部活动基本正常，四肢感觉肌力正常。手术前后影像学资料见图1～3。b)30 岁男性患者，颈部酸痛伴右上肢麻木10个月就诊，查体C3、C4棘突旁轻度压痛，双上肢感觉减退，右上肢明显，左上肢肌力4级，右上肢肌力3级。诊断：(a)C5～6椎间盘突出症；(b)C4～5、C5～6、C6～7椎间盘突出症(膨隆)。行颈前路C3～4椎间盘摘除、减压植骨融合术。术后10 d患者颈部酸痛消除，双上肢感觉肌力恢复正常。术后6个月复查，颈部活动基本正常，四肢感觉肌力正常。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

ACDF作为治疗脊髓型及神经根型颈椎病的经典术式，临床上因减压彻底、改善神经功能和解除症状疗效显著的优点，得到广泛的应用[5]。经过几十年探索，关于ACDF术后融合节段活动功能降低导致临近节段活动代偿性地增加、脊柱的功能单位功能丧失加速邻近节段颈椎退变的弊端多有报道。另一方面，虽然ACDR克服了ACDF融合后颈椎病变节段活动度的难题，在临床上取得较理想的疗效，但正因为ACDR保留了病变节段的活动度，从而导致骨赘形成，诱发迟发性症状，并且ACDR有严格的适应证，术中减压存在减压不足的情况。假体松动、磨损甚至塌陷、异位骨化等并发症势必影响其长远的疗效[6，7]。

图1 术前颈椎X线片示颈椎轻度退行性变

图2 术前MRI示C5～6椎间盘向后突出，压迫硬脊膜囊，相应平面脊髓轻度变性，颈椎轻度退行性变

图3 术后颈椎X线片示C5～6人工椎间盘位置正常

本研究中，两种手术方式都能取得明确的疗效，治疗后患者症状明显缓解(P<0.05)。两种术式在创伤、出血量等方面差异性不显著(P>0.05)，JOA评分及SF-36评分两者差异性不显著(P>0.05)；而在术后12个月随访时ROM评估及NDI比较方面，Bryan组数据优于ACDF组，差异具有统计学意义(P<0.05)；Bryan组在Odom′s评分中因减压不彻底及异位骨化，有2 例等级为差，ACDF组则为0 例。

图4 术前颈椎X线片示颈椎轻度退行性改变

图5 术前MRI示从C3～4椎间盘向后突出(中央偏右)并脊髓变性；C4～5，C5～6，C6～7椎间盘膨隆，颈椎轻度退行性变

图6 术后颈椎X线片示C3～4内固定物位置正常

综上所述，两种手术方式都能取得良好的疗效，治疗后患者症状明显缓解。Bryan人工颈椎椎间盘置换术保留病变节段的活动度，在减少颈椎临近节段退变上优于颈椎前路减压植骨融合术，早中期疗效优于ACDF[8]。但Bryan人工颈椎椎间盘置换术有严格的适应证，存在减压不足的情况，假体松动、磨损甚至塌陷及异位骨化等并发症势必影响其长远的疗效[9]，文献亦有报道其远期疗效不如颈椎前路减压植骨融合术[10]，因此临床上可根据具体情况选择。

参考文献：

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[3]谭洪栋，邴帅，高林.Bryan人工颈椎间盘置换与颈前路减压植骨融合治疗单节段颈椎病的疗效对比[J].中国医学创新，2013，10(11)：48-49.

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[5]曹俊明，申勇，杨大龙，等.Bryan人工颈椎间盘置换与颈前路椎间融合术后轴性症状的对比分析[J].中国修复重建外科杂志，2008，22(10)：1200-1204.

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[7]李锋，方忠，李志刚.Bryan人工颈椎间盘置换术与颈前路减压植骨融合术的近期疗效随机对照研究[J].实用医学进修杂志，2007，35(2)：75-82.

[8]江惠婷.颈椎间盘切除+前路脊柱植骨融合术编码的探讨[J].现代医院，2012，12(11)：142-144.

[9]张亿平.脊柱显微内镜下前路颈椎间盘切除植骨融合术的临床应用[J].中外医学研究，2012，10(11)：111.

[10]姜宇，田野，王以朋.Bryan人工颈椎间盘对颈椎整体及置换节段曲度影响的中期观察[J].中华外科杂志，2012，50(3)：243-246.