微创PHILOS钢板内固定在儿童股骨粗隆下骨折中的应用

陈俞涛，杜璠，杨江伟，王春生，王坤正

(1.延安大学附属医院骨一科，陕西 延安 716000；2.西安交通大学第二附属医院骨一科，陕西 西安 710004)

位于粗隆下区域的骨折是儿童股骨骨折中特别难处理的部分，该处骨折临床上比较少见，仅占儿童股骨骨折的4%～10%[1]。该骨折通常为高能量损伤，常为长度不稳定型骨折，治疗上仍存在争议。其治疗方法包括皮牵引、90°/90°骨牵引、人字石膏外固定、内固定和外固定架等。钛制弹性髓内钉是目前学龄儿童和青少年股骨干骨折最流行的治疗选择。研究显示，5～11 岁体重小于49 kg的股骨干中间60%的长度稳定性骨折儿童或许是弹性髓内钉的最佳人选。股骨近端和远端1/3以及长度不稳定骨折使用弹性髓内钉治疗存在较高并发症，包括可导致疼痛、钉尾突起或内固定外露、畸形愈合和下肢不等长的骨折短缩和成角[2，3]。我们将治疗成人肱骨近端骨折的肱骨近端锁定钢板系统(proximal humerus internal locking system，PHILOS)应用于治疗儿童股骨粗隆下骨折，2005年2月至2011年2月，我院采用PHI-LOS内固定治疗儿童股骨粗隆下骨折15 例，同时非手术治疗儿童股骨粗隆下骨折9 例，现将两种方法的治疗结果和并发症情况作一比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们定义儿童粗隆下骨折为位于小粗隆下股骨全长10%以内的骨折[4]，首张术后股骨全长前后位X线片用于测量股骨全长，自股骨头顶端至内侧股骨髁，接着测量小粗隆下方至骨折端距离。如果该距离≤10%股骨全长，分类为粗隆下骨折。资料收集包括患儿的年龄、性别、体重、受伤侧别、致伤原因、骨折类型、合并伤、随访时间、固定方法、住院时间、完全负重时间、影像愈合时间及并发症发生情况。骨折类型分为长度稳定型和长度不稳定型。长度稳定骨折包括横形和短斜形骨折。长度不稳定骨折包括粉碎和长斜形骨折，斜面长度为该水平股骨干直径的2倍[3]。

2005年2月至2011年2月我院收治符合该研究标准的儿童股骨粗隆下骨折患儿28 例，排除病理性、与神经肌肉疾病相关的骨折及失访等原因，共收集到24 例患儿的完整资料，其中PHILOS固定组15 例，非手术组9 例，男17 例，女7 例。受伤机制：交通伤14 例，高处跌落伤10 例。所有骨折均为单侧，其中左侧16 例，右侧8 例。24 例均为闭合性骨折。16 例单纯股骨粗隆下骨折，10 例合并多发伤，均为新鲜骨折，接受手术患儿受伤至手术时间平均3.4 d(1～7 d)。

本研究中患儿平均年龄8.6 岁，平均体重28kg。两组在年龄、性别、体重、受伤侧别、致伤原因、骨折类型、合并伤和随访时间上差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验。

1.2 手术方法 PHILOS固定组：硬膜外麻醉或全麻，患儿仰卧于可透视手术床，患肢用无菌单包裹以利术中复位。应用微创双切口，一处切口位于大粗隆外侧，另一处位于股骨远端骺板近侧。用骨膜剥离器向远端制造骨膜外隧道，自股骨大粗隆向远端顺行插入合适长度的PHILOS钢板，C型臂透视见骨折力线良好后分别于远近端经钢板各打入1枚2 mm克氏针维持股骨长度，于远折端近侧打入1枚普通皮质骨螺钉使钢板尽量与骨皮质及大粗隆相帖。若骨折粉碎严重，可辅助拉力螺钉固定，然后选用长短合适的锁定螺钉固定远近端，避免损伤股骨头和大粗隆骨骺。活动髋关节，观察固定是否坚强。彻底止血，逐层缝合切口，术前0.5～2.0 h内或麻醉开始时给予抗生素至术后24 h。术后无需髋人字石膏辅助固定，早期进行双侧股四头肌等长收缩锻炼，术后第3天及每个月复查X线片，逐步进行患肢不负重行走，待X线片显示骨折临床愈合后方可完全负重。

非手术治疗组：入院后行患肢皮牵引或屈髋屈膝90°位股骨髁上骨牵引，3～4周后改用髋人字石膏固定直至骨折愈合，固定期间鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼。定期复查X线片，至影像学上出现明显骨痂连接时开始部分负重，视骨折愈合情况逐渐增加负重量，待骨折完全愈合后过渡到完全负重。

1.3 评价方法 观察记录两组患者的住院时间、完全负重时间及影像学愈合时间，影像学愈合定义为在股骨前后位和侧位X线片上4层骨皮质中至少3层可见桥状骨痂通过[2]。查体及摄X线片观察有无力线不良、疼痛及膝关节僵硬等并发症并予以记录。

2 结 果

24 例患儿平均随访时间31.5个月，手术组患儿无术后感染、内固定失败及股骨头坏死。

2.1 手术相关指标比较 与非手术组相比，PHILOS固定组住院时间明显缩短(P=0.002，t检验)，两组完全负重时间(P=0.010，t检验)及影像学愈合时间(P=0.020，t检验)均存在明显统计学差异(见表2)。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 功能评分 用Flynn的评分标准[5]来评价两种方法治疗的效果，从下肢不等长程度、骨折力线、疼痛、并发症和是否需二次非预期手术等五个方面将结果分为优、良、差。PHILOS固定组优13 例，良2 例，优良率100%；非手术组优2 例，良4 例，差3 例，包括1 例向前成角大于10°和2 例患肢短缩超过2.0 cm，优良率66.7%。PHILOS固定组优良率与非手术组相比差异有统计学意义(P=0.004，χ2检验，见表3)。

表3 两组患者结果评分比较

2.3 总并发症发生率 非手术组(55.6%)较PHILOS固定组(6.7%)显著升高(P=0.015，Fisher精确概率法，见表4)。最常见并发症是下肢不等长，PHILOS固定组平均短缩0.28 cm，而非手术组平均短缩达1.12 cm(该组2 例超过2.0 cm)。非手术组均有不同程度对线不良，其中1 例向前成角大于10°。术后疼痛两组中各1 例，非手术组1 例膝关节僵硬。

表4 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨 论

对儿童股骨粗隆下骨折的定义文献中意见尚不一致[1]。Pombo和Shilt将股骨粗隆下骨折定义为位于小粗隆下在股骨全长10%以内的骨折[4]。Jarvis等[6]回顾性分析了13 例采用不同方法治疗的青少年股骨粗隆下骨折，3 例采用非手术治疗患者影像学结果不满意，包括达16°的骨折对线不良和患肢平均短缩2.6 cm。作者推断内固定比非手术治疗更有效。我们的研究结果与其相似，与手术固定组相比，非手术组中患儿优良率较低，总的并发症发生率较高，两组间存在显著性差异(P<0.05)。

由于儿童股骨颈直径小及受股骨近端骨骺的影响，限制了动力髋螺钉及坚强的髓内固定物的应用，有文献报道，术后可导致股骨头缺血性坏死和股骨近端骨骺早闭等灾难性并发症[6]。目前尚无儿童股骨粗隆下骨折中应用儿童锁定钢板的研究报道。从理论上讲，合理的内置物存在多种优势，其中包括角度稳定以及通过钢板和股骨皮质间的骨膜长入而改善骨折部位的生物力学环境[7]。Sanders等[8]描述儿童股骨近端应用成人锁定钢板，2 例儿童粗隆下骨折应用下肢锁定钢板治疗，分别应用成人胫骨近端锁定钢板和成人胫骨远端锁定钢板，2 例均顺利愈合。考虑到粗隆下水平的高负荷，无角度稳定的钢板常导致下肢不等长和复位丢失[6]。带角度稳定钢板如锁定板被证明可带来满意效果[9]。因儿童髋部解剖形态与成人肱骨近端比较接近，我们选择PHILOS钢板，其具有操作简单、复位满意、固定牢固等优点，且术中采用微创操作，对周围软组织及骨折端血运影响小，不损伤股骨近端骨骺。术后允许早期活动，减少卧床时间及患儿痛苦，方便护理，早日返回学校。

治疗儿童股骨粗隆下骨折最常见的并发症包括股骨短缩或过度生长以及对线不良等，而骨折不愈合极为少见，小于10 岁儿童的股骨过度生长已被报道，推荐的接受范围为患肢1.0～1.5 cm的增长[1，10]。过度生长在Kregor等[11]研究中不是一个显著的问题，长度平均增长0.9 cm(0.3～1.4 cm)，但Ward等[12]报道部分患儿有相当的过度生长(大约2.5 cm)。Hansen[13]报道了12 岁男孩2.5 cm的过度生长，提示年龄大于10 岁患儿过度生长都有可能。与Kregor等[11]研究类似，过度生长在我们的研究中不是一个显著问题。本研究中非手术组2 例(22.2%)过度生长0.72 cm和0.38 cm，PHILOS固定组1 例(6.7%)过度生长0.35 cm。非手术组2 例(22.2%)下肢短缩>2.0 cm，因牵引过程中复位丢失所致。冠状位对线不良是另一并发症，超过25°内翻成角可导致不良后果[10]，Jeng等[1]观察冠状位成角，平均随访6年6个月，畸形重塑超过50%。我们的研究中非手术组中1 例向前成角大于10°，该组其余均有不同程度对线不良，但成角均不超过10°，根据Flynn等[5]的标准，成角小于10°结果认为是良。

尽管儿童股骨粗隆下骨折报道相对较少，对于年龄大于10 岁、合并多发伤或牵引不能维持充分复位的患儿，建议闭合或切开复位；然而，首选的固定方法有待进一步确定[14，15]。之前有关儿童粗隆下骨折治疗的报道不多，需进行该人群治疗的进一步前瞻性多中心研究。虽然多种内固定方法在达到骨折愈合方面显示很有效，但术中应注意保护骨折端血运，避免骨折端软组织广泛的切开和剥离。本研究数据显示微创PHILOS钢板内固定配合术后适当制动能维持很好的复位和结果，但也有其局限性，一为患者不是随机分配至治疗组；第二个局限性是因为该年龄段股骨粗隆下骨折相对较少，每个组中患者数量也较少，我们的研究中15 例行微创PHILOS钢板固定，9 例行非手术治疗。最后，数据收集依靠确切的医学病历记录，属于回顾性研究。该研究结果显示内固定对于儿童粗隆下骨折复位的维持比牵引和髋人字石膏固定更有效，虽然牵引和延迟的髋人字石膏或许仍应用于该年龄组，但对于儿童股骨粗隆下骨折，PHILOS钢板固定较非手术治疗可缩短住院时间、完全负重时间和影像愈合时间，术后评分更高，总并发症发生率更低。

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