微创经肌间隙单双侧TLIF治疗盘源性腰痛的比较

王洪伟，孙连星，王尚忠，段洪凯，陈广辉，赵湘军

(东莞东华医院骨二科，广东 东莞 523110)

椎间盘源性腰痛是严重影响青壮年劳动能力和生活质量的原因之一，对于非手术治疗效果不佳者，椎间植骨融合椎弓根螺钉固定术仍然是目前治疗的金标准[1]。常规的双侧经后路椎间融合损伤大，对脊柱中线结构破坏明显，费用高，患者往往难以接受[2]。近年来发展的脊柱微创入路经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminallumbar interbody fusion，MiTLIF)加单侧椎弓根螺钉固定可有效地减少对脊柱稳定系统的损伤，与传统开放手术比较，MiTLIF组织损伤轻、出血少、术后恢复快。本研究比较了微创经多裂肌间隙经椎间孔椎体间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)单侧固定与双侧固定治疗椎间盘源性腰痛的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共60 例，其中男38 例，女22 例；年龄30～55 岁，平均40.5 岁。均为单节段病变，其中L3～45 例，L4～535 例，L5S120 例。所有病例均行腰椎X线六位片、MRI、椎间盘造影及造影后CT检查。病例选择均符合以下标准：a)顽固性下腰痛伴或不伴下肢疼痛6个月以上，经保守治疗无效；b)腰椎MRI示单节段椎间盘T2加权像低信号，但无明显椎间盘突出及椎管狭窄；c)椎间盘造影显示单节段椎间盘退变，且疼痛诱发试验阳性；d)术前影像学检查无腰椎肿瘤、畸形、感染、腰椎不稳及滑脱；e)既往无腰椎手术史。

1.2 手术方法 两组均采用气管插管下全麻，患者俯卧于可透视的手术台上，在前后位(AP位)应用C型臂X线机定位对应病变椎节及椎弓根中心，在皮肤上画出椎弓根的体表投影。取后正中线作长约3.0～4.0 cm直切口，切开皮肤及皮下筋膜，潜行分离皮下，经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路，钝性分离，触及关节突关节，逐级安放扩张管。建立手术视野，用电刀清除椎板及关节突上附着的软组织，定位并预置椎弓根钉通道，骨蜡封堵，从椎后小关节外侧缘向内侧缘咬除上、下关节突及下方的黄韧带，暴露神经根管，如术中发现神经根张力较高可咬除部分下椎板以达到彻底减压。暴露并摘除病变椎间盘髓核、用不同型号的椎间盘绞刀及刮刀清除椎间盘及软骨终板，直至上下椎体的骨性终板。将椎间融合器试模逐级伸入椎间隙并恢复椎间隙高度，将减压的自体骨修剪成小颗粒植入椎间隙，再将填满自体骨粒的单枚cage斜形植入椎间隙中。单侧组在一侧完成上述操作并安放同侧椎弓根螺钉及连接棒即可；双侧组在完成上述操作后于同一切口植入同侧及对侧椎弓根钉棒，C型臂X线机透视内固定及Cage位置良好，冲洗手术切口，彻底止血，放置引流管，逐层关闭手术切口。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素3～5 d，术后第2天开始床上腰背肌功能锻炼，卧床3～5 d腰围保护下下地活动，3个月内避免过度弯腰及扭伤，避免剧烈运动。

1.4 疗效评价 对手术时间、术中出血量、手术损伤、并发症、植骨融合及医疗费用进行总结分析。应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者术前、术后疼痛情况。按照改良的MacNab[3]法评价临床效果，优：症状、体征消失，恢复正常活动；良：偶有疼痛，可恢复工作；可：症状有改善，但仍有疼痛；差：症状无改善或加重，不能坚持工作。于术后3、6、18个月及末次随访时复查腰椎正侧位片及腰椎CT以观察融合间隙是否融合及内固定物位置情况。融合情况按照以下标准判断[4]，融合：融合节段有连续骨小梁通过，在动态位摄片上，节段间相对活动小于4 mm；可能融合：融合节段间未见有连续骨小梁通过，但在动态位摄片上，节段间相对活动小于4 mm；不融合：融合节段间有明显的间隙，动态位摄片上，节段间的活动大于4 mm。

2 结 果

所有手术均顺利完成，术中出血A组平均120 mL，B组平均250 mL；手术时间A组平均85.5 min，B组平均120 min；治疗费用A组平均2.0万元，B组平均3.5万元。两组手术时间、出血量及治疗费用比较差异均有统计学意义(P<0.05)。手术并发症A组1 例硬脊膜撕裂，B组2 例，术中立即给予修补，明胶海绵填塞；同时B组有2 例非减压侧螺钉损伤神经根而行二次手术；术后A组有1 例患者腰痛无好转，复查CT和MRI均未见异常，经3个月对症处理后腰痛减轻。术后60 例患者全部获得随访，随访时间为8～36个月，平均25.3个月，60 例患者中融合57 例，其中A组30 例。融合率93.7%；B组27 例，融合率96.4%，可能融合3 例。两组均未发现椎弓根螺钉松动、拔出、断钉等情况。术前VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时同组VAS评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.01)。临床疗效评定A组优28 例，良1 例，可3 例，优良率90.06%；B组优23 例，良2 例，可1 例，差2 例，优良率93.2%。两组间VAS评分、临床疗效及植骨融合率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

3 讨 论

1970年，Crock[5]首先提出椎间盘源性腰痛的概念，认为椎间盘源性腰痛(discogenic low backpain，DLBP)是由腰椎间盘内部结构紊乱和椎间盘退行性改变所致，以不伴根性症状、无神经受压和节段过度活动为临床特点。迄今为止，椎间盘源性腰痛的发病机制尚未完全阐明。大量研究认为慢性椎间盘源性腰痛的致病机制是力学和化学机制共同作用的结果。近期研究发现，椎间盘源性腰痛中责任椎间盘内神经纤维分布位置及密度出现异常，神经纤维侵入纤维环内部甚至髓核及伤害感受器密度增加，构成了其痛觉传导的解剖基础。

临床上由于往往只有主观症状，缺乏客观体征，诊断困难。X线片、MRI对于诊断椎间盘内紊乱无特异性，椎间盘造影是诊断椎间盘源性腰痛的基础。对于严格保守治疗无效的椎间盘源性腰痛的患者，目前临床上多采用后路腰椎椎间融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的手术方法以缓解患者的腰痛和腿痛等症状，然而，由于其对脊柱后柱骨-韧带复合体结构的破坏，降低了融合区域的血液供应，降低了融合率；术中对腰背肌长时间牵拉造成的肌肉损伤，导致肌肉去神经支配和萎缩，使部分患者术后残留腰背部疼痛，影响手术效果[6]；而且坚强的内固定会导致邻近节段退变。McAfee等[7]认为由于脊柱内固定过分坚强，遮挡融合区域的应力而导致骨质疏松和移植物吸收，因而提出适当的应力作用有益于植骨融合。

多裂肌是躯干肌的重要肌群，对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用。多裂肌与邻近肌肉之间本身存在分裂面，如果通过这些潜在间隙进行钝性分离，则可减少对骶棘肌的损伤。椎间盘源性腰痛为椎间盘本身病变而导致，不伴有明确的神经根压迫或椎管狭窄，无需打开椎管，无需神经减压。TLIF具有单侧入路不干扰椎管内硬膜而达到椎间融合的优点，对此类患者只需由一侧置入1枚Cage，采用单侧固定就可恢复其高度，达到并恢复一定的稳定性以保证手术节段的融合。Kabins等[8]于1992年首先报道对L4～5行单节段单侧椎弓根螺钉固定融合取得成功的临床应用，并证明单侧和双侧内固定在L4～5单节段融合率相同。Suk等[9]对单侧和双侧腰椎椎弓根钉内固定进行前瞻性临床对比研究，认为融合率及并发症无差异，但在手术时间、术中失血量、住院时间、治疗费用等方面，单边固定明显优于双边固定，两者有显著性差异。国内周跃等[10]应用内窥镜下X-Tube行腰椎单边及双边固定，结果表明，只要适应证选择正确，单侧固定能获得与双侧固定相似的临床疗效。单侧椎弓根内固定椎间自体骨融合术生物力学测试显示，其强度高于或等同于完整组，符合人体生物力学要求。本组60 例的研究结果也表明，在手术治疗椎间盘源性腰痛中，单侧TLIF与双侧TLIF在临床疗效及植骨融合率方面差异均无统计学意义(P>0.05)，而在手术时间、术中出血量及治疗费用方面，单侧TLIF明显优于双侧TLIF。而且，由于减少了手术操作步骤，相关并发症也明显减少。本研究双侧组中有2 例对侧螺钉穿透皮质刺激神经根而行二次手术，而单侧内固定组未发生与螺钉置入相关的并发症，表明双侧内固定因使用椎弓根螺钉数目增多而使与螺钉置入相关并发症明显增多。双侧内固定组患者中的手术并发症为7.1%，与Fritzell等[11]报道的结果相似。

本研究提示，Quadrant系统辅助微创经多裂肌间隙单侧椎弓根钉固定TLIF术治疗椎间盘源性腰痛，保留减压对侧椎旁肌肉、软组织、椎板和关节突关节，维持脊柱稳定性，增加了融合后的刚度，单侧手术比双侧手术明显减少了手术操作时间、出血量和感染的概率，术后功能恢复及康复时间明显缩短，住院费用和时间明显减少，减轻了患者痛苦和经济负担，疗效确切，而且能取得与双侧椎弓根螺钉内固定一样的手术疗效，是间盘源性腰痛手术治疗的较好方法。

尽管单侧固定TLIF在治疗单节段椎间盘源性腰痛中显示了初步的优越性，但要使手术获得满意疗效，术中应注意以下几点：a)适应证的选择是手术疗效的保证，当合并单侧或双侧峡部裂、腰椎不稳时，单侧MiTLIF难以提供有效的节段稳定性，不宜选用；b)为确保单侧MiTLIF的稳定，术前、术中都应使用C型臂X线机对病变节段准确定位，确保一次置钉成功，减少多次反复调整钉道所致的内固定强度降低；c)单侧固定常规配合椎间cage植入，以保证应力分担；d)为减少cage对终板的切割下沉，绞刀切除髓核、软骨时全程应在C型臂X线机监视下操作，以尽量保留软骨下骨，减轻椎弓根钉的负担；e)植入cage时应保护好出口神经根以避免挫伤，同时应注意内侧的硬脊膜保护。本组1 例L4～5节段手术后出现术侧股四头肌乏力以及1 例硬脊膜损伤，都是在植入cage时造成的。f)手术顺序上，先准备椎弓根钉道以骨蜡封堵，再处理椎间隙植入cage，最后安装内固定，以免顺序倒置使cage植入困难或因解剖结构破坏后椎弓根定位困难；g)由于从椎间孔进入有时出血致暴露困难，必要时可在显微镜下用双极电凝止血，清理椎间盘，增加手术的安全性。

由于本研究仅限于单间隙，且样本量较少，随访时间短，其长期效果以及在多节段间盘源性腰痛中的效果有待进一步临床研究。

参考文献：

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