外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折

李琳

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450000)

不稳定性骨盆骨折常为高能量损伤引起，容易引起骨盆的血管神经损伤、全身凝血障碍、下肢深静脉血栓、出血性休克等并发症，危及患者生命，伴发5%～20%的死亡率[1]。如果治疗不及时或不当，晚期常伴有较高的下肢不等长、骶髂关节疼痛、畸形愈合等情况，严重影响患者的生活质量。如何采取有效的治疗方法减少不稳定性骨盆骨折并发症的发生，是对每个医生的巨大挑战。我院自2011年5月至2013年1月采用外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折27 例，25 例获得随访，不仅恢复骨盆的解剖连续性和稳定性，而且创伤小、出血少、并发症较少，在临床上取得比较满意的疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25 例，男17 例，女8 例；年龄23～59 岁，平均36.7 岁。致伤原因：车祸伤13 例，高处坠落伤8 例，重物砸伤4 例。按照Tile分型均为C型骨盆骨折。合并伤情况：伴失血性休克15 例，神经损伤3 例，腹腔脏器损伤6 例，股骨干骨折4 例，胫腓骨双骨折2 例，双跟骨骨折1 例。

1.2 纳入标准 依照骨盆骨折Tile分型，随访的25 例患者均为C型，其中C1型17 例，C2型8 例，排除C3型骨折。所有患者均为新鲜骨折及闭合性骨折，首诊患者或在院外治疗时间小于3 h。

1.3 方法 患者入院后给予意识、呼吸、血压、脉率、尿量、出血等初期评估，等患者生命体征平稳后再给予骨盆正位、入口位、出口位、骨盆CT及三维重建检查等二期评估，明确骨盆骨折损伤情况及是否合并髋臼骨折，并排除单纯的髋臼骨折。急诊行股骨髁上牵引，对于经过牵引后骨折移位仍旧明显，并且复位该部位能显著纠正骨盆畸形，增加骨盆解剖序列的稳定性者作为有限内固定的出发点，骨盆前环配合外固定支架固定；而对于入院因大出血处于休克状态的患者，应及时采用外固定架固定，纠正休克状态。后环骶髂关节脱位或骨折脱位，牵引后复位比较良好，可以选择后路经皮骶髂螺钉固定。对于牵引复位后环不理想者，可以选择后路有限切口的骶骨棒或者M形钢板固定。后环内固定术毕透视检查骨折复位情况，如果能闭合复位骨盆前环，利用外固定架的杠杆原理整复骨盆残余移位；如果前环无法闭合复位，采取前环有限切开辅助复位再用外固定架固定。安装外固定支架，利用C型臂机透视后定位髂前上棘，取髂前上棘后方2～3 cm处做1 cm切口，第2根螺钉放置在髂骨翼处，根据髂骨倾斜度打入克氏针插入髂骨内外板之间定位参考，用直径3.5 mm钻头钻开骨皮质，用直径5 mm半螺纹螺钉沿与身体冠状面成20°进针4～6 cm，针尖指向髋臼上方致密骨区，两侧髂嵴各固定2～3枚螺钉，安装外固定架，牵引复位，位置满意后拧紧外固定架。患者术后1～2个月进行部分负重活动，3个月后取出外固定架，待骨折完全愈合后再完全负重活动。对于合并四肢骨折的同时给予切开复位内固定术治疗。

2 结 果

25 例获得随访，时间为6个月～2年，平均1.5年。所有骨折均在术后6个月内愈合，其中后环经皮内固定治疗15 例，髂骨棒固定治疗4 例，M型钢板固定治疗6 例。通过X线、CT检查，骨折复位情况根据Tornetta评分标准[2]进行评估，优：骨折移位小于5 mm；良：骨折移位5～10 mm；可：骨折移位10～20 mm；差：骨折移位大于20 mm。本组优12 例，良9 例，可3 例，差1 例，总体优良率为84%(见表1)。采用Majeed骨盆骨折评分系统[3]对术后患者疼痛、工作能力、站立、坐等方面功能恢复情况进行评估，优：大于85分；良：70～84分；中：55～69分；差：小于55分。本组优11 例，良11 例，中2 例，差1 例，总体优良率为88%，见表2。术中复位越接近解剖复位，术后功能恢复情况越良好，两者呈正相关。术中及术后并发症情况：术后出现骨盆外固定架松动1 例；针道感染2 例，拆除外固定架及应用抗生素后治愈；足下垂畸形1 例；伴有骶髂关节疼痛2 例，对症处理并发症后均取得满意结果。典型病例为一30 岁男性患者，车祸伤，Tile C2型骨盆骨折伴粗隆间骨折，手术前后影像学资料见图1～4。

表1 25 例骨盆骨折术后骨折复位Tornetta标准评估情况

表2 25 例骨盆骨折功能恢复Majeed标准评估情况

3 讨 论

对于Tile C型骨折，需要采用伤害控制骨科理论及时控制出血，恢复循环血量，及时诊断并处理并发症，稳定患者病情。童学华等[4]人采用伤害控制骨科理论治疗骨盆骨折20 例，17 例患者经过早期及时抢救，稳定患者病情，后期手术取得比较满意的临床疗效。对骨折的治疗要充分考虑骨盆环的生物力学特点，最大限度恢复骨盆环的连续性和稳定性。常用固定骨盆后环损伤的方法有：a)骨盆前路两块3孔钢板固定骶髂关节；b)骨盆后路髂骨棒或M型钢板固定；c)经皮骶髂螺钉固定后环损伤；d)π棒系统固定。后环的稳定性主要由骶髂关节后韧带及骶髂关节粗糙不平结构来维持，因此解剖复位骶髂关节是稳定后环的关键。而后路经皮骶髂螺钉固定采取微创技术的新思路，陈龙等[5]人采用经皮空心螺钉配合外固定治疗不稳定性骨盆骨折18 例，优良率为88.9%，并且手术创伤小，并发症少，临床上比较实用、有效。多种文献报道[6，7]该方法是治疗骨盆骨折的首选方法。Yinger等[8]报道采用不同方法固定骶髂关节，2枚骶髂螺钉固定骶髂关节，可提供在旋转和纵向方向上的最大力学稳定性。本组采用经皮骶髂螺钉固定15 例，术后复位较满意。骶骨棒是治疗骨盆后环损伤特别是骶骨骨折较可靠的方法，但对于骶髂关节脱位者，由于骶骨棒容易引起压缩，导致骨盆环不稳定，且双侧骶髂关节脱位不适合使用骶骨棒固定，具有一定的局限性。本组采用骶骨棒固定4 例，1 例出现鞍区麻木，经药物治疗后好转。M型锁定钢板具有内固定支架作用，可以维持粉碎性或双侧骶髂复合体损伤，对骶管或骶孔不产生压缩作用，可用于各种骶骨骨折的治疗。杨桢榕等[9]报道采用M型锁定重建钢板治疗13 例骶髂关节复合体损伤，取得较满意临床疗效。本组6 例采用M型钢板固定，无神经损伤并发症的发生。通过固定骶髂关节就可以把垂直不稳定骨折变成水平不稳定骨折，再通过骨盆外固定架来加强稳定前环。对于前环难复位者，可以有限切开辅助复位，再用外固定架固定，必要时前环也可以上钢板或螺钉固定。

图1 骨盆骨折术前正位X线片

图2 骨盆骨折术前CT

图3 骨盆骨折术后正位X线片

图4 骨盆骨折术后3个月复查正位X线片

对于骨盆前后环都损伤的患者，固定后环的时候是否固定前环存在较大争议。有文献报道[10]骨盆后环的骶髂复合体维持骨盆稳定性的60%，骨盆前环维持骨盆稳定性的40%。采用内固定固定骨盆后环后，采用外固定支架固定前环，其力学强度接近正常[11]。Tile[12]认为在固定后环的同时应该再采用内固定或外固定固定骨盆前环。本组病例在固定后环的同时争取闭合复位前环，采用外固定架固定前环，其中有2 例因双侧耻骨支骨折，闭合复位困难，给予切开复位螺钉固定后，再用外固定支架固定。

应用外固定架不仅可以重建骨盆环的完整性，恢复骨盆容量，而且还可以控制大出血。Croce等[13]认为外固定支架可以减少严重骨盆骨折多发伤患者的死亡率，但单纯应用外固定架治疗Tile C型骨盆骨折效果差。普通外固定架治疗Tile C型骨盆骨折固定强度仅为正常骨盆强度的5%～10%，因此单纯外固定支架无法治疗Tile C型骨盆骨折，并且外固定支架治疗存在有针道感染及复位失败率，它只能是用来治疗骨盆骨折的内固定辅助方法或暂时固定。Bellabarba等[14]研究认为，骨盆骨折愈合时间为7～12周，外固定支架可以保留到骨折愈合后再拆除，不建议过早负重行走锻炼，本组1 例因过早负重出现外固定架松动。对于Tile C型骨盆骨折，必须采用内固定固定，把双向不稳定转变为水平不稳定，再联合外固定支架固定前环才能达到治疗目的[15]。

外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折具有以下优势：a)有限内固定可以减少应力遮挡，外固定支架属于杠杆弹性固定方式，该方法可以使骨组织和机械应力更接近生理平衡；b)外固定支架拆卸方便，在术后3个月骨折愈合后及时拆除，恢复正常生理平衡；c)创伤小、出血少、固定牢固。该方法治疗Tile C型骨盆骨折实用、有效，值得推广使用。

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