PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折隐性失血量相关性分析

孙海波，彭阿钦，张万龙，齐明，李华，冯国英，王心宽*

(1.北京市通州区中西医结合医院骨科，北京 101100；2.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄 050051)

随着老龄化社会的到来，股骨粗隆间骨折的发病率不断升高，有报道称股骨粗隆间骨折在髋部骨折中约占60%左右，保守治疗的死亡率在40%左右。为了减少因长期卧床导致的并发症发生，目前的治疗方法多采取手术治疗。其中，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)具有固定牢靠、术中出血量少、损伤相对较小等特点而被广泛应用，但术后常会发生严重的贫血。本文回顾性总结我院36 例使用PFNA治疗粗隆间骨折患者的临床资料，通过术前、术后血红蛋白(hemoglobin，Hb)和红细胞压积(hematocrit，Hct)的变化，分析PFNA治疗粗隆间骨折术后不同阶段隐性失血的规律和差异，积极预防隐性失血的发生和治疗由此造成的严重贫血，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2012年1月采用PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折的患者36 例，其中男22 例，女14 例；年龄65～89 岁，平均77.97 岁。致伤原因全部为轻微暴力导致的骨质疏松性骨折，受伤至手术时间2～6 d，平均3.3 d。按Evans分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型6 例，术中、术后均未给予输血治疗，手术由同一组医师完成。

1.2 入组标准 a)所选病例均为年龄大于60 岁，初次、单侧、诊断明确的新鲜股骨粗隆间骨折患者，非病理性骨折，并且不伴有其他部位骨折；b)患者本身无消化道出血史，无血液系统慢性疾病史；c)患者术前凝血功能正常，无抗凝药物服用史；d)术中成功采用牵引床闭合复位，由本科医生按标准手术操作规范进行PFNA内固定治疗；e)有较为准确的身高、体重记录；f)术前、术后1 d、3 d、5 d、7 d均有血常规检查；g)患者在围手术期生命体征平稳，血糖、血压符合外科围手术期标准；h)手术当日24 h内补液总量小于2 000 mL。

1.3 排除标准 a)患者在24 h内补液量大于2 000 mL；b)围手术期内行输血的患者；c)患者有严重的内科疾病及先天免疫系统疾病的基础疾病，特别是存在肝功能、凝血功能异常的患者。

1.4 手术方法 36 例患者均采用PFNA标准术式，具体不再做详尽描述。

1.5 术后处理 术前30 min至术后24 h，预防性给予抗生素。术后1 d、3 d、5 d、7 d均有血常规检查并做详细记录。术后2 d，要求患者进行股四头肌舒缩锻炼，防止深静脉血栓的形成。术后3 d进行持续被动运动(CPM训练)。术后7 d可行髋膝关节主动屈伸训练。术后10 d在助行器的保护下不负重行走，之后视骨折愈合情况，可逐渐增加负重量。术后3个月左右，根据X线片证实骨折愈合后，可完全负重行走。

1.6 失血量的计算 所有患者术前、术后1 d、3 d、5 d、7 d均行血常规检查，记录血红蛋白、红细胞压积。

1.6.1 显性失血量 术中显性失血量=术中吸引瓶内的液体量-冲洗液含量+纱布上增加的净重量。术后显性失血量=伤口引流液+敷料上增加的净重量。

1.6.2 隐性失血量 Gross[1]提出：机体总血红细胞丢失量=术前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(术前Hct-术后Hct)。而术前血容量则可通过Nadler[2]的方法计算：术前血容量=k1×height(m)3+k2×weight(kg)+k3，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。失血总量=总红细胞丢失量/术前Hct。所以，我们可以得出，围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量，通过Gross方程，根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量+输血量。

2 结 果

2.1 一般数据 本组36 例患者身高1.55～1.78 m，平均(1.66±0.66)m；体重50.78～97.66kg，平均(74.46±14.98) kg；体重指数20.60～33.80，平均26.96±4.72；手术时间49～112 min，平均(82.47±13.74) min。

2.2 手术前后Hb的变化 以术后5 d Hb变化为基准，发生中度贫血(Hb：60～90 g/L)的患者20 例，发生率55.56%。平均总失血量为(956.82±207.61) mL，其中平均显性失血为(88.08±16.28) mL，占总失血量的9.88%，平均隐性失血为(820.96±164.34) mL，占总失血量的90.23%。术中、术后无一例患者接受输血治疗。

表1 手术前后Hb的变化(g/L)

2.3 术后隐性失血量的变化 隐性失血量在术后1 d为(354.74±78.49) mL，术后3 d为(744.45±168.50) mL，术后5 d为(820.96±164.34) mL。三组间比较F=109.67，P<0.05。三组内两两比较，术后3 d、术后5 d与术后1 d比较，P<0.05；术后5 d与术后3 d比较，P<0.05。

2.4 术后阶段性隐性失血量的变化(见表2) 三组间比较F=84.41，P<0.05。三组内两两比较，术后4～5 d与术后1 d、术后2～3 d比较，P<0.05；术后1 d与术后2～3 d比较，差异无统计学意义。

表2 术后隐性失血量的变化

2.5 相关性检验 Pearson相关性检验显示，围手术期总失血量与1 d内阶段性隐性失血量(r=0.770)、2～3 d阶段性隐性失血量(r=0.884)、4～5 d阶段性隐性失血量(r=0.589)呈正相关(P<0.05)。围手术期总失血量与显性失血量(r=0.387)没有相关关系(P>0.05)。

2.6 多元线性回归方程 以围手术期总失血量为因变量，以1 d内阶段性隐性失血量、2～3 d内阶段性隐性失血、4～5 d阶段性隐性失血量为自变量，行逐步多因素线性回归，得到最佳线性方程：围手术期总失血量=0.978×1 d内阶段性隐性失血+1.029×2～3 d内阶段性隐性失血+0.779×4～5 d阶段性隐性失血量+58.327，回归方程假设检验F=626.09，P<0.05，确定系数R2=0.983。3 d内阶段性隐性失血、4～5 d阶段性隐性失血量的偏回归系数分别为0.978，1.029，0.879。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折常发生在身体衰弱的老年人群，该患者常有多种内科合并症，伤后的疼痛刺激和骨折后的应激反应，常加重原有的合并症或诱发其他疾病[3]，所以手术治疗已成为临床医生的首选。PFNA内固定材料有导引装置，设计先进，操作方便快捷，力学稳定性好，出血量少，受到广大医生的亲睐。但PFNA术后患者Hb却有着严重的下降。因此，临床医师应该区别PFNA“微创手术”，与PFNA围手术期“实际出血量”是两个不同的概念。临床医生应当重视PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折“隐性出血”这一概念。

3.1 关于隐性出血 隐性失血是发生在围手术期，医师根据患者病情和术中情况估计的失血量以外的、潜在但真实存在的失血。Rosencher等[4]认为，围手术期实际出血量应包括术中出血、术后引流血量以及肌肉和血肿中的不显性失血，即为隐性失血。Foss等[5]通过分析髓内钉治疗股骨近端骨折的病例，认为患者围手术期平均失血量可达1 400 mL，这些患者术后的Hb水平多有大幅下降，且该患者Hb降低的程度与术中出血量、术后引流量有着明显不符。在本组试验中，以术后5 d Hb变化为基准，发生中度贫血(Hb：60～90 g/L)的患者20 例，发生率高达55.56%。由于隐性失血是慢性失血，常常不容易觉察，但危害却很明显。

本组研究表明PFNA术后显性失血量仅为(88.08±16.28) mL，股骨粗隆间骨折采取PFNA治疗后的隐性失血量超过术中显性失血量的9倍以上。通过对术前、术后1 d、3 d、5 d、7 d中Hb的动态变化以及术后1 d隐性失血量(354.74±78.49) mL，术后3 d隐性失血量(744.45±168.50) mL，术后5 d隐性失血量(820.96±164.34) mL可以看到，术后5 d患者的Hb均是在下降。同时，根据本组患者阶段性隐性出血量以及阶段性隐性出血量/总出血量百分比，我们可以看到术后1 d的失血速率和2～3 d内的失血速率相当，但是二者要远快于术后4～5 d的失血速率。

此外，通过Pearson相关性检验结果也可以得知，围手术期总失血量与1 d内阶段性隐性失血量(r=0.770)、2～3 d阶段性隐性失血量(r=0.884)、4～5 d阶段性隐性失血量(r=0.589)呈正相关(P<0.05)，但是围手术期总失血量与显性失血量(r=0.387)没有相关关系(P>0.05)。由此可见，PFNA术中术后显性出血量并不能反映围手术期总失血量，而围手术期隐性失血是股骨粗隆间骨折的主要失血途径，特别是术后前3 d应密切监测患者的血红蛋白变化。从多元线性回归分析所得的最佳线性方程可以得知，1 d内阶段性隐性失血、2～3 d内阶段性隐性失血、4～5 d阶段性隐性失血量的回归系数分别为0.978、1.029、0.779，也就是说这些指标每变化一个单位，围手术期总失血量将增加0.978、1.029、0.779，这更说明了PFNA术后隐性出血主要发生于术后3 d内。医师应对围手术期间股骨粗隆间骨折患者的隐性失血情况保持警惕，并有提前的预判，及时对失血总量进行评估，适时合理地补充血容量，改善患者全身的血供情况，避免出现相关的并发症。

3.2 隐性失血的影响 隐性失血对机体的影响主要表现为以下几个方面：a)影响手术切口愈合。机体发生大量隐性失血后，皮肤、肌肉的血管收缩以保证心、脑等重要脏器的血供，降低手术切口愈合能力，同时增加感染机会。Spahn[6]认为，髋部骨折术后贫血较为普遍，这会增加术后感染风险，影响术后康复，延长住院时间；b)增加心脏负担。大量的隐性失血会使得机体交感系统兴奋，心脏负担的增加势必会诱发潜在的心脏病变，或使原有的基础疾病加重；c)增加卧床并发症。大量隐性失血使得卧床时间延长，是发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓和肺栓塞的重要因素；d)对术后康复的影响。大量的隐性失血使得患者疲乏无力，加重了切口的肿痛。Foss[5]认为髋部术后大量的隐性失血，是妨碍患者早期功能康复的重要因素之一，无论是初期等长收缩锻炼，还是后期等张收缩锻炼，其时间均被延长，不利于术后的康复训练，是术后短期不能正常行走的一个独立因素。

3.3 隐性失血的预防 首先，对老年股骨粗隆间骨折术后存在的隐性出血，临床医生要给予足够的重视，要注意“手术微创”和“围手术期出血”是两个不同的概念。其次，本研究通过方差分析表明，术后3 d内隐性出血比较迅猛，术后5 d尽管有的患者有继续出血的可能，但出血速度已明显减慢。所以，术后1 d、3 d血常规中的Hb应当作为是否输血的标准，若Hb<80 g/L，应给予及时的输血，避免相关并发症的发生。

近年来，尽管对老年股骨粗隆间骨折隐匿性出血的研究很多，但缺少大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究，这也是我们下一步要研究的课题。

参考文献：

[1]Gross JB.Estimating allowable blood loss：Corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58(3)：277-280.

[2]Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T，etal.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery，1962，5(2)：224-232.

[3]Nicolai BF，Morten TK，Henrik K，etal.Anaemia impedes functional mobility after hip fracture surgery[J].Age and Ageing，2008，37(2)：173-198.

[4]Rosencher N，Kerkkamp HE，Macheras G，etal.Orthopedic surgery transfusion hemoglobin european overview(OSTHEO) studyblood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe[J].Transfusion，2003，43(5)：459-469.

[5]Foss NB，Kehlet H，etal.Hiden blood loss after surgery for hip fracture[J]. J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(8)：1053-1059.

[6]Spahn DR.Anemia and patient blood management in hip and knee surgery：a systematic review of the literature[J].Anesthesiology，2010，113(2)：482-495.