跟骨复位器配合克氏针撬拨治疗SandersⅡ型跟骨骨折46 例

陈欣，姜宏

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

跟骨骨折临床常见，70%～75%为跟骨关节内骨折[1]，主要由垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失，宽度增加及距下关节面塌陷[2]。有移位的跟骨关节内骨折治疗不当常造成跟骨畸形，创伤性关节炎，腓骨长肌腱鞘炎等并发症，致残率达30%[3]，SandersⅡ型骨折是有移位的跟骨关节内骨折是常见类型，微创手术治疗具有优势[4]。回顾分析苏州市中医医院自2011年12月至2012年10月，运用跟骨复位器配合克氏针撬拨纠正跟骨宽度和跟骨关节结节角，恢复跟骨解剖形态，具有临床优势，取得满意临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46 例51足，男38 例42足，女8 例9足；年龄26～55 岁，平均36.3 岁。致伤原因：全部为高处坠落伤。合并胸腰椎骨折6 例。入院后常规行跟骨正位、侧位X线片，行CT平扫重建，骨折诊断分型均为Sanders Ⅱ型[5]。受伤至入院时间4 h～6 d，入院后1～3 d手术治疗。

1.2 手术方法 在麻醉状态下，患者侧卧位，健肢在下屈膝45°，患肢在上伸直位。从跟腱两侧用电钻自后上向前内下方平行钻入2枚3 mm的克氏针，钻入深度为后柱与中柱交界处，不越过骨折线。先撬拨手法纵向复位关节面，助手用力跖屈前足，术者再将克氏针向跖侧推挤以纠正跟骨塌陷、嵌插，恢复正常高度；然后跟骨复位器横向挤压恢复横径，运用跟骨复位器横向快速挤压，以恢复跟骨体宽度，最后克氏针轴向有限固定，X线透视宽度复位满意，对位对线良好后，将克氏针再继续钻入到骰骨处，患足跖屈位内固定。外加足背趾屈位石膏和跟骨“U”型石膏固定。

1.3 术后治疗 术后常规止痛治疗，保持钉眼干燥，防止感染。趾屈位石膏和跟骨U型石膏固定4周，更换石膏于功能位再固定2周，第6周门诊拔除克氏针。第8周拆除石膏后开始踝关节的活动。术后2.5～3个月摄片确定骨愈合后逐渐完全负重行走。

2 结 果

46 例患者全部获得随访，随访时间6～24个月，平均10个月。所有患者无皮肤坏死，无钉道感染。术后随访，经X线或CT扫描证实全部骨性愈合。4 例出现创伤性关节炎表现，其中1 例有早期负重史。术后Böhler角、Gissanes角、跟骨宽度与术前相比较明显改善(见表1)。按照Maryland足部功能评分，结果优37足，良10足，可3足，差1足，优良率达92.1%。

3 讨 论

跟骨呈特定的几何形状的不规则立方体，结构特点为海绵状松质骨，不同的作用力造成不同类型的骨折[7]，高能量轴向应力易使跟骨发生关节内骨折，关节面塌陷，甚至发生距下关节移位[8]，其中骨折后跟骨外观形态表现为长度的变化较小，高度和宽度变化最大[9]。跟骨骨折导致足部生物力

表1 跟骨复位器配合克氏针撬拨治疗前后相关指标测量结果

学改变，可引起脊柱及髋关节骨性关节病变，导致重大残疾[2]。因此，对于跟骨骨折的治疗目的是恢复后足的生物力学特点和功能，包括纠正跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数，恢复距下关节面的平整，防止创伤性关节炎的发生及跟骨畸形。

目前治疗跟骨骨折的方法主要有优先切开复位内固定和经皮克氏针撬拨复位内固定。近年来，有限切开复位内固定通过运用术前评估、符合跟骨生物力学特性的内固定材料[10]确保跟骨的良好复位，达到坚强内固定，早期活动。该手术治疗方式已变成跟骨关节内骨折治疗的一种标准手术[11，12]。但是该手术适应证的较窄，同时术后较多报道伴随软组织损伤，切口感染、不愈合，瘢痕挛缩等并发症，造成的危害甚至大于骨折本身的影响。经皮克氏针撬拨复位属于一种微创治疗，在保证骨折的对线复位同时以较少的软组织损害而保留较好的肢体功能[4]。有学者建议在基层医院或不能保证手术满意预后时建议行闭合复位微创手术[2]。但是单纯的使用克氏针撬拨不能纠正跟骨宽度，手术中恢复跟骨宽度与Böhler角的矫正同等重要，因为很多跟骨骨折由于宽度引起的畸形未得到矫正导致跟骨病残[6]。

跟骨复位器配合克氏针撬拨复位微创疗法根据跟骨外围为薄层皮质骨，其余为松质骨、位置表浅软组织少的解剖特点以及特殊几何形态，运用逆损伤机制，动静结合的治疗方法，先用克氏针撬拨恢复Böhler角，然后利用跟骨复位器横向逆向挤压恢复跟骨横径。跟骨复位器由可调式铰链连接两根操作杆和固定在操作杆上的卵圆形硅橡胶固定板组成(见图1～2)，利用铰链原理多角度发力，能提高操作的灵活性，整体设计可以避免二次骨折的发生对跟骨周围软组织的损害。通过撬拨、挤压、固定三步系统治疗跟骨SandersⅡ型骨折，使塌陷的跟距关节面得到较好的纠正，跟骨结节关节角及跟骨横径恢复，能有效降低跟骨宽度，增加高度，减少骨块间隙，提高骨折复位率。复位效果确切、整复力强，技术操作简便，可及时手术，创伤小，患者痛苦少，手术并发症明显减少，治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效优势显著。

跟骨复位器配合克氏针撬拨复位微创疗法治疗SandersⅡ型骨折重视个性化的围手术期治疗。在术前评估、制定详细的个体化治疗及康复方案，手术过程中通过医生双手的手摸心会，做到对骨折损伤的正确判断，利用逆损伤机制，借助钢针杠杆力撬拨，跟骨复位器横向瞬间加压，既可恢复Böhler角、Gissanes角，又可矫正跟骨横径，恢复Peries角，大部分能顺利恢复跟骨的正常解剖形态。结合个性化的围手术期治疗，均能达到满意的长远期疗效。在操作过程中解剖复位有困难时，应以对线为优先考虑。尽可能的达到骨折的功能复位，有时在术后影像学显示骨折关节面复位失效，遇到上述情况时尽可能要求积极进行功能锻炼，保证踝关节活动灵活性，为二期重建关节打下良好的基础。

图1 跟骨复位器大体图

图2 跟骨复位器设计图

跟骨复位器配合克氏针撬拨治疗SandersⅡ型骨折疗效明显，创伤小，医疗经济学优势明显，利用跟骨骨折复位器既能够克服常规嵌入锤击敲打造成的骨折畸形，又能解决双手挤压矫正力量不足残留增宽畸形，做到轻巧灵活，可瞬间发力，疗效好，对人体组织无损害，安全性高，该方法为治疗跟骨骨折的一种安全、有效的治疗方法，但是该组病例资料样本量较小，长期随访证据不够，缺乏克氏针及跟骨复位器治疗骨折的生物力学证据，尤其是缺乏安全性评价的证据。随着计算机技术在医学领域的发展，利用计算机信息技术研究跟骨骨折手术的生物力学机制及安全性评价，提高手术操作的准确度，减少手术创伤，提高疗效是今后研究的方向。

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