应用双加压螺钉关节融合治疗踝关节骨性关节病

杨金江，刘凤岐，王宝军，鲁英

(首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050)

踝关节融合术在临床上常用于治疗踝关节创伤性关节炎、重度骨性关节病及风湿性关节炎，也是踝关节置换失败的挽救措施，踝关节融合能使患者获得一个基本无痛的负重关节，在目前踝关节置换技术尚不成熟的情况下，踝关节融合术仍是治疗踝关节严重病变的良好方法。

踝关节融合术方法较多，均取得了良好效果，为了进一步明确双加压螺钉在踝关节融合术中的应用效果及存在的问题，我们对临床病例进行了随访，以期对临床工作有一些借鉴和指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 为了统一标准，本组只将因重度踝关节骨性关节病行踝关节融合的病例纳入研究对象。2008年3月至2011年1月，我们对11 例重度踝关节骨性关节病患者行手术治疗，其中男4 例，女7 例；年龄55～72 岁，平均61 岁。主要临床症状为跛行、行走距离受限、踝关节肿胀疼痛。纳入标准：a)术前及术后的踝关节正侧位X线、CT等影像资料完整齐备。b)有完整的病历随访资料及术前、术后的AOFAS评分。c)排除影响预后的其他合并症，如创伤后退行性变、运动神经元疾患等。

1.2 手术方法 麻醉满意后，取仰卧位，患侧腰部及臀部垫软枕，身体向对侧倾斜约30°，取踝关节外侧正中切口，切口长8～10 cm，依次切开暴露腓骨远段至外踝尖，注意保护血管神经，电锯于下胫腓联合上3～4 cm处行矢状面斜行截骨，截骨平面与正中矢状面成角约45°。切断下胫腓联合，保持外侧副韧带完整，将腓骨翻向远端备用，暴露踝关节外侧间隙，切除增生骨赘，使用摆锯截除胫距关节面两侧软骨各约3.0 mm，注意截骨方向以保证关节对合后踝关节处于中立位；再取内踝切口，暴露内踝，行内踝截骨，截骨线位于踝关节间隙远侧约0.5 cm，保持内侧三角韧带完整，将骨瓣翻向远侧，暴露踝关节内侧间隙，清除内侧残留软骨及骨赘，清除内踝骨瓣内侧软骨及距骨内侧相对应的软骨组织，确认踝关节对合后位置合适，以3枚2.0 mm克氏针临时固定，透视再次确认位置满意后以3枚双加压螺钉固定，内踝骨瓣以1枚加压螺钉固定，去除腓骨内侧皮质及胫骨远端外侧、距骨外侧皮质，将腓骨贴附于胫骨及距骨外侧以2枚螺钉固定。最终确认位置满意后，冲洗并留置负压引流，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后鼓励患肢相邻关节主动活动，冰敷并抬高患肢，使用静脉抗生素3 d预防感染，肝素抗凝7～10 d，短腿管型石膏固定10～12周，避免负重。术后拍片确认骨痂充分形成后，拆除石膏，逐步过渡到完全负重。

2 结 果

本组所有病例均获得随访，随访时间12～36个月，平均19个月。术后10～16周骨性融合，平均13周。末次随访时患者关节疼痛症状完全缓解，未出现感染，切口愈合不良，融合失败等并发症，患者步态良好不伴疼痛。末次随访时AOFAS评分平均为82分，与术前平均39分比较差异有统计学意义(P=0.00)。优6 例，良4 例，差1 例，优良率90.9%，其中1 例术后评分50分，评定为差，主要为术中固定位置欠佳，术后融合于轻度内翻位，行走时踝关节外侧疼痛明显，经反复调整矫形鞋垫后症状好转。典型病例影像学资料见图1～4。

图1术前双踝关节正位X线片示右侧图2术前左踝关节侧位X线图3术后3个月正位X图4术后3个月侧位X线

正常，左侧关节间隙明显狭窄、硬化 片示关节间隙狭窄，前唇增生 线片示3枚双加压螺钉固 片示踝关节中立位，螺钉定踝关节，内外踝螺钉固 不能进入距下关节，骨折定截骨，骨折基本愈合 基本愈合

3 讨 论

踝关节重度骨性关节病在临床工作中并不少见，患者往往以疼痛及行走距离受限就诊，踝关节置换理论上是最好的治疗方法，既能终止疼痛又能保留关节的活动，从而获得良好的步态，但踝关节置换技术及假体设计目前仍不十分成熟，在此情况下，踝关节融合术仍是治疗踝关节严重损伤的常用方法，并且取得了较好的临床效果。

踝关节属于屈戊关节，距骨滑车前宽后窄，当踝关节背屈时，踝穴紧扣滑车，相对较稳定；踝关节跖屈时，相对较窄的距骨后部进入踝穴，踝关节在水平面上相对不稳，容易损伤。因此伴随踝关节的跖屈和背屈，内收、外展、内翻、外翻同时存在，并且跖屈越大，内收、外展的范围也越大[11]。因此踝关节是个生物力学极其复杂的关节，绝非只产生单纯的屈伸运动，踝关节融合后，对相邻关节的影响应得到进一步重视和研究。

踝关节与距下关节运动的结合，能更好地发挥吸收振荡、缓冲地面反作用力的功能。如果融合了距下关节，踝关节必须直接对地面的反作用力作出适应性活动，可能导致踝关节创伤性关节炎的早期出现或加重[1]。同样，如果融合了踝关节也会加速距下关节的退变，从而产生距下关节炎。正常步态中，背伸、跖屈发生于踝关节及距下关节和跗横关节，踝关节融合后矢状面运动减少直接影响到行走过程中的推进力及步态，必须由跗横关节过度活动加以代偿，跗横关节长期的过度负荷将导致退行性骨关节病的发生[2]。因此，术前应仔细评估距下关节和跗横关节的情况，只有距下关节及跗横关节等相邻关节不存在明确退变的前提下才能考虑行踝关节融合术，否则踝关节融合后相邻关节退变疼痛将严重影响患者步态及手术疗效。Coester等[3]发现踝关节融合术后患侧下肢骨关节病发生情况较非手术侧明显严重，这说明对于术前相邻关节已经退变明显的患者，行踝关节融合术后可能产生较差的临床效果。因此踝关节手术适应证的选择尤为重要，并非所有重度踝关节骨性关节病患者行踝关节融合都能获得优良的临床效果，本组病例术前均严格评估患足相邻关节情况，通过患足负重正侧位X线片及查体明确相邻关节状况，只对距下关节和跗横关节情况良好的病例行踝关节融合，至末次随访时相邻关节未发现明显退变，取得了良好地临床效果，但远期效果仍待进一步随访研究。

Zwipp等[4]采用螺钉内固定行踝关节融合术94 例，术后平均随访5.9年，继发性距下关节和距舟关节炎发生率分别为17%和11%，分别有30%及19%的患者术前原有距下关节和距舟关节炎进展加重。因此，踝关节融合术会加重相邻关节的退变，术前对相邻关节的仔细的评估是取得良好手术疗效的重要因素，同时应注意足趾部畸形的(如拇外翻，锤状指等畸形)矫正和整个下肢其他部位的功能重建，以提供足部负重行走的足够肌力。本组至随访时未出现明显的相邻关节退变，可能与随访时间相对较短有关。

踝关节融合位置对于取得良好的手术疗效同样重要，术中在透视下确保截骨面充分接触，并且关节在矢状面及冠状面均处于中立位，矢状面的中立位往往较易确定，因此冠状面的中立位显得尤为重要，当然在决定冠状面固定位置时要参考前足位置，避免前足过度旋前或旋后。本组病例中1 例患者融合位置欠佳，踝关节融合于轻度内翻位，患者开始负重行走后踝关节疼痛，行走距离仍然受限，症状改善不明显，AOFAS评分为50分，给予反复调整矫形鞋垫后症状好转，佩戴矫形鞋垫下AOFAS评分为69分，因此踝关节融合术中应充分重视对融合位置的反复确认。

关于手术入路的选择，本组病例采用外侧入路，其最大的优势在于显露充分，截除腓骨远端后能够暴露胫骨远端和距骨外侧、前侧面，能较容易地显露胫距关节面，有利于关节面的处理。外侧入路经外踝截骨行踝关节融合是由Adams于1948年首先报道，但后来发现该术式的延迟愈合及骨不愈合率均较高，主要原因在于融合时缺少有效加压[5]。直到1991年，Holt等[6]报道了迄今为止公认的标准外侧入路经外踝截骨踝关节融合术，包括取外踝松质骨植骨以及加压融合技术，融合成功率可达93%。本组手术中将截断的腓骨去除腓骨内侧皮质，将其贴附于胫骨及距骨外侧以螺钉固定，加强了踝关节融合螺钉固定的效果，保持了踝关节良好的外形，保留了距下关节的稳定性，避免了距下关节的早期退变，而且提高了关节融合率。Thordarson等[7]生物力学研究发现，外侧入路经外踝截骨行踝关节融合时，以腓骨远端松质骨植骨相对于直接融合能有效增加融合的稳定性，尤其是抗旋转稳定性，也同样证明了这一点。

关于内踝是否截骨可根据术者习惯及术中具体情况具体对待，不做内踝截骨，通过内踝间隙同样能完成内踝骨赘及残留软骨的切除，但我们认为术中行内踝截骨更有利于视野的暴露，更好的确认融合位置，并且能将内踝远端骨瓣外移与距骨贴附更佳，形成骨板植骨，有利于踝关节融合及提高术后初始稳定性，从而提高手术疗效。

本组手术均采用双加压螺钉内固定，空心加压螺钉是最常用的内固定材料，Akra等[8]报道其融合率可达90%～100%，但对于老年骨质疏松患者，常无法达到满意的加压效果，并且往往很难植入足够数量的加压螺钉，降低了固定效果，由于距骨内空间有限，对于二次调整螺钉位置较为困难，对于初次操作者存在一定技术难度。因此我们在本组11 例患者应用螺钉内固定行踝关节融合术时，术后均行短腿管形石膏固定踝关节至少10～12周，但这将导致患肢废用性骨质疏松，肌腱黏连、关节囊挛缩等问题，本组病例中虽然踝关节全部融合，但所有病例因术后长时间的外固定均产生不同程度的上述问题，在选择内固定方式时应将此考虑在内。

综上所述，我们认为只要做到术前充分评估相邻关节状态，术中重点确认融合位置，术后充分辅助外固定，双加压螺钉关节融合治疗重度踝关节骨性关节病能取得良好的临床效果。

参考文献：

[1]Flemister Jr，Infante AF，Sanders RW.Subtalararthrodesis for complications of intra-articular calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int，2000，21(5)：392-399.

[2]杨云峰，俞光荣，梅炯，等.踝关节固定对后足运动的影响[J].同济大学学报，2005，26(1)：78-81.

[3]Coester LM，Saltzman CL，Leupold J，etal.The Long Term Results Following Ankle Arthrodesis For Post Traumatic Arthritis[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(2)：219-228.

[4]Zwipp H，Rammelt S，Endres T，etal.High union rates and function scores at midterm followup with ankle arthrodesis using a four screw technique[J].Clin Orthop Relat Res，2010(468)：958-968.

[5]Lance EM，Paval A，Fries I，etal.Arthrodesis of the ankle joint.A follow-up study[J].Clin Orthop Relat Res，1979(142)：146-118.

[6]Holt ES，Hansen ST，Mayo KA，etal.Ankle arthrodesis using internal screw fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1991(268)：21-28.

[7]Thordarson DB，Markolf KL，Cracchiolo A.Arthrodesis of the ankle with cancellous-bone screws and fibular strut graft.Biomechanical analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(9)：1359-1363.

[8]Akra GA，Middleton A，Adedapo AO，etal.Outcome of ankle arthrodesis using a transfibular approach[J].J Foot Ankle Surg，2010，49(6)：508-512.

[9]Wright IC，Neptune RR，van den Bogert AJ，etal.The effects of ankle compliance and flexibility on ankle sprains[J].Med Sci Sports Exerc，2000，32(2)：260-265.