胸腰椎结核患者的用药管理

张爱平，年兰英

(宿州市中煤矿建总医院骨二科，安徽宿州 234000)

其 它

胸腰椎结核患者的用药管理

张爱平，年兰英

(宿州市中煤矿建总医院骨二科，安徽宿州 234000)

胸腰椎结核;用药;副作用;管理

脊柱结核是一种继发性的肺外结核，占全身骨关节结核的50%以上，其中以胸腰椎结核最常见[1]。脊柱结核疗程较长，大量应用抗结核药物，副作用较大，患者往往难以坚持有规律的用药。近年来，随着环境污染、艾滋病的传播、流动人口加快、滥用抗生素和各种免疫疾病的出现，导致结核病的发病率逐年上升。许多国家对抗结核药物治疗作了大量的循证研究，并不断更新相关指南。同时，用药管理方面也有了进展，主要集中在用药管理和提高用药依从性方面。

1 目前用药方案

目前，世界防治结核病的形势越来越严峻，如何有效的对抗结核病成为一个重大难题。临床主要抗结核药物有6类:异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氨硫脲，其中前4种为杀菌剂。治疗常采用联合用药，方案是Ⅱ联(异烟肼+利福平)、Ⅲ联(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺)、Ⅳ联(异烟肼+利福喷汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)[2]。临床循证研究发现，Ⅲ联和Ⅳ联用药方案效果最佳，能克服结核病治疗的复杂性，并降低药物耐菌性;另外，在一定程度上还能降低成本，可作为治疗结核病的最佳方案。联合应用抗结核药最突出的优点是服药次数少、副作用低、抗菌作用时间长、漏服药的次数减少，也能提高用药的依从性[3]。

2 药物常见副作用及处理

针对用药时出现的副作用，应严密观察病情变化并给与及时处理，在处理时给与相关知识宣教，消除患者恐慌引起的抗药心理，让患者意识到坚持用药的必要性[4]。

2.1 胃肠道反应 联合用药早期的副作用主要以胃肠道反应为主，表现为食欲不振、恶心、呕吐，有时伴有腹痛、腹胀、腹泻，随时间推移，胃肠道不适症状会逐渐消失。处理:口服抗结核药应晨间空腹顿服，若出现胃肠道不适时及时通知医生，可遵医嘱改为饭后服用、睡前服用或分次服用。同时，加服奥美拉唑、吗丁啉等胃黏膜保护药和助消化药，一般不停用抗结核药，治疗后上述症状能明显好转[5]。

2.2 肝脏损伤 最常见的为转氨酶升高、甚至黄疸，病人出现厌油、腹胀、乏力等症状。处理:监测肝功能，对于仅ALT值轻度升高的病人，可在保肝治疗的同时继续服药;同时，严密观察临床症状，定期检测血象、尿常规、胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶[6]。当出现症状与原有疾病不符的情况时，应及时处理。合理的饮食可改善营养状况，促进肝细胞再生和修复，利于肝功能恢复。指导患者进食清淡、易消化、含多种维生素的饮食，避免暴饮暴食、辛辣刺激性食物，戒除烟酒[7]。

2.3 神经系统损害 表现为眩晕、平衡失调、步态不稳、听力损害，眼部不适、视力下降、视野缺损，肢体末端感觉异常、麻木、刺痛、烧灼感，不安定、欣快感，注意力不集中、记忆力减退、头痛、嗜睡甚至精神失常。处理:早期发现及时停用有关药物，并予对症和支持治疗，大多可逆转。服药期间尽量避免食用含组胺高的热带鱼类，有癫痫、精神病史者尽量避免使用异烟肼。

2.4 变态反应 包括发热、皮疹、腹泻、过敏性休克等。处理:轻者对症治疗，重者停用，休克者立即抢救。若出现皮疹多数不用停药，给予抗组胺药如扑尔敏和葡萄糖酸钙等对症治疗，可逐渐消退。

2.5 肾损害 主要损伤肾小管致蛋白尿、管型尿和血尿，严重者出现氮质血症、肾衰竭;注意观察尿液、肾功能，观察患者有无疲乏、腰痛、少尿、食欲减退、发热等。处理:尿检异常时停药观察，肾功能不全者注意液体出入平衡、电解质酸碱平衡，少尿时使用利尿剂，必要时透析。

2.6 血液系统损害 可表现为粒细胞减少、贫血、血小板较少，出、凝血时间及凝血酶原时间延长。处理:定期血象监测。3000＜白细胞＜4000，密切观察;白细胞＜3000，停用一切可能致骨髓抑制的药物，并使用升白药。

2.7 骨关节肌肉损害 喹诺酮类影响儿童软骨发育，可导致骨关节损害和肌痛;吡嗪酰胺可引起高尿酸血症、痛风。处理:18岁以下和孕妇禁用氟喹诺酮类;出现高尿酸血症时停用吡嗪酰胺;并发痛风的病人，要绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。血尿酸增高者，首先调整饮食，避免进食嘌呤含量高的食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蚧等海味以及肉汤类食物;指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、蔬菜、柑橘类水果等，用药期间要多饮水，加速排泄[8]。同时，根据医嘱使用尿酸合成抑制剂和促进尿酸排泄剂。

2.8 其它 卷曲霉素易引起电解质紊乱，钾钙镁降低;丙硫、对氨基水杨酸可致甲状腺功能降低;氟喹诺酮类、吡嗪酰胺影响血糖水平。

3 用药规范指导

3.1 健康教育 胸腰椎结核的治疗是一个漫长过程，要向患者和家属进行胸腰椎结核知识的宣传和教育，具体如下:要有计划、有目的的向患者和家属讲解有关抗结核药物的相关知识;加强和患者沟通交流;告知患者必须在医生指导下用药，切不可未经医生同意擅自停药或增减药物[10]。

3.2 用药的观察和护理 注意用药安全性，提高患者对不良反应的认识和警惕，一旦发生不良反应，要及时发现、及时向医生反馈，尽量降低不良反应所导致的危害。要定期复查肝肾功能、血沉、血象，并定时门诊随访[6]。

3.3 建立良好的护患关系 良好的护患关系是医疗活动顺利开展的必要条件。良好的伙伴式的护患关系，可以使护士与患者保持良好的沟通，及时向患者提供有关的知识，回答患者提出的问题，从而形成良性循环，提高患者满意度[11]。

3.4 提高患者用药依从性 目前，普遍存在胸腰椎结核患者服药依从性差的问题。因此，医护人员要在日常工作中为患者提供用药指导，努力提高患者用药依从性，促进患者合理用药。

3.4.1 调整治疗方案:减少用药次数，尽量选择长效、副作用少的药物。有些研究者采取联合用药新方案，能减少患者每天的服药次数，培养和巩固他们的服药习惯，从而有效提高他们的服药依从性[12]。

3.4.2 药物自我处置技能教育训练:医护人员通过指导患者用药和学习相关专业知识，帮助他们掌握规范的用药方式，提高他们的专业技能和自我处置能力。吕美英等[13]的研究发现，通过3个月的药物自我处置技能教育训练，患者的服药依从性明显提高。

4 展望

胸腰椎结核疾病疗程长，加上抗结核药物的副作用，大多数病人很难坚持早期、适量、规律、联合、全程用药的原则。因此，医护人员要通过科学的用药指导，向患者强调规则用药的重要性和不规则用药的危害性，提高患者坚持服药的主动性、积极性，从而充分发挥药物的疗效[14]。医护人员应根据实际情况进行有效的护理干预，并加大药学服务，向患者提供安全合理用药的知识，尽量保证患者用药的安全、有效、副作用少及在用药上的方便，增强患者战胜疾病的信心[15]。随着我国抗结核用药管理改革的不断深入与发展，相信在政府部门、药事相关部门、医护人员和患者的共同努力下，胸腰椎结核患者用药的依从性将会越来越高。

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