1例初治急性早幼粒细胞白血病老年患者出血期行PICC置管的护理

秦 毅，朱小玲，孙 霞

（南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

急性早幼粒细胞白血病 （acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型[1]，患者由于急性早幼粒细胞白血病细胞释放大量促凝物质和纤溶酶原激活物，引起弥漫性血管内凝血和原发性纤溶亢进，从而导致严重出血[2]，出血倾向是其主要的临床特点，据报道[3]在未并发弥漫性血管内凝血的患者中出血发生率约占60%，并发弥漫性血管内凝血的患者几乎每例都有出血倾向，急性早幼粒细胞白血病早期出血死亡率达10%～20%。近年来经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)作为一条长期、安全、无痛的通道，与传统的深静脉穿刺相比，具有创伤小、操作简便、留置时间长的特点。由于急性早幼粒细胞白血病患者有明显出血，为深静脉置管临床禁忌症[4]，但患者血小板计数极度低下、凝血功能异常，PICC后发生出血等并发症的风险大[5]。护士面对此类患者需运用评判性思维，权衡利弊，建立安全可靠的静脉通路，2013年9月笔者为1例老年初治急性早幼粒细胞白血病患者在出血期进行了PICC，术后行全程照护，配合医生顺利完成急性期化疗，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患者，男性，78岁，因无明显诱因下出现乏力头晕，活动后加重，伴大便带血，在当地某专科医院诊治。治疗过程中反复出现血便并进行性加重，拟行消化道内镜检查前查血常规示白细胞1.08×109/L，血红蛋白112 g/L，血小板28×109/L，行骨髓穿刺术，骨髓象示急性早幼粒细胞白血病，当地医院予口服全反式维甲酸治疗，治疗过程中患者血小板持续下降，出现持续消化道出血，全身皮肤黏膜大片淤斑，于9月15日转入我院进一步治疗。入院当天急查血常规及凝血象，医嘱予禁食；入院当日遵医嘱行超声引导下改良赛丁格PICC，予DA（阿糖胞苷、吡柔比星）方案加三氧化二砷化疗，护胃止血、肠外营养支持治疗。置管后穿刺点局部渗血3 d,通过医护配合积极处理，9月30日患者顺利完成第一疗程化疗。10月10日患者进入粒细胞缺乏期，主诉穿刺处疼痛，查体见穿刺处0.5 cm×0.5 cm发红，其上方触之有4 cm条索样发硬，局部加强换药后用水胶体敷贴沿静脉走向粘贴,辅以湿热敷，10月15日穿刺点处发红消退，其上方条索样硬节较前好转，10月16日患者出现发热，体温38.5℃，当日中性粒细胞为1.02×109/L，医嘱予行穿刺侧上肢静脉彩超，排除静脉血栓形成后，怀疑导管相关性血流感染医嘱予采血培养并拔出导管行导管尖端培养，加用抗菌药物静脉滴注。10月21日患者血培养及导管尖端培养报告为阴性，复查血常规及凝血象，血常规示白细胞6×109/L，血红蛋白 97 g/L，血小板 58×109/L；凝血象正常，骨髓象未见幼稚细胞，患者于10月22日出院。

2 护理

2.1 置管前护理评估 该患者意识清楚，精神萎靡，体温 38℃，心率 102次/min，呼吸 23次/min，血压 90/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；全身皮肤大片淤斑，四肢多处静脉穿刺处见皮下出血伴水肿，前臂无可视血管；实验室及辅助检查：血常规示白细胞5.2×109/L，血红蛋白 71 g/L,血小板 4.0×109/L;凝血象中纤维蛋白原1.53 g/L，抗凝血酶Ⅲ79.4%,凝血酶时间22.9 s；床边心电图及全胸片检查无异常。患者已住院治疗1月余，治疗效果不佳，迫切希望得到有效的治疗；其年迈丧偶,无固定职业收入,仅享受农村医保,担心医疗费用。患者需行发泡剂THP（吡柔比星）连续5 d静脉推注,三氧化二砷序贯输注14 d化疗；且需输注卡文（渗透压750 mOsm/L）肠外营养支持治疗，奥曲肽24 h持续静脉滴注。故该患者输液治疗超过7 d，且输注高渗透压、刺激性强、高pH值药物，应选择中心静脉置管。另外，患者高龄，伴消化道、皮肤出血，病情危重，置管过程中有病情突变、猝死的风险,且外周静脉受损明显;血小板极低，凝血象异常，行传统PICC穿刺时易导致置管失败；置管后发生出血、血栓及静脉炎等并发症概率高。

2.2 置管对策

2.2.1 医护合作，家属参与，做好置管前宣教告知医生与签署授权委托书的家属沟通，告知化疗的必要性及急迫性，建议使用PICC输液，家属表示理解并希望立即置管治疗。置管者详细介绍导管植入的方式，比较超声引导下改良赛定格PICC与传统盲穿的优缺点、告知其费用；告知家属在目前状态下置管发生并发症的高危风险，一式两份签署置管知情同意书留档。医疗及护理组向主管部门书面上报备案。

2.2.2 选择合适穿刺方法 老年患者因静脉弹性差、脆性大、皮下组织疏松易滚动[6]，而且该患者近期消化道出血伴摄入不足，双侧肘部静脉充盈欠佳，故首选右肘上贵要静脉在巴德视锐V血管超声仪引导下行改良赛丁格PICC。

2.2.3 环境及物品准备 患者病情危重,血小板极低,血压为正常低限，不宜过多搬动，故选择在床边置管，同时行床边心电监护，置管过程需主治医生全程陪同和密切观察，如有病情变化，及时给予抢救[7]。限制陪护人员走动,穿刺前予循环风紫外线消毒30 min，调节室温25℃。该患者超声提示右上臂贵要静脉直径为0.6 mm，皮下距离为2 cm，选择巴德4 Fr导管及21 G导针器，除常规准备1套超声引导下PICC用物外，另备明胶海绵1包，自粘性弹力绷带1卷。

2.2.4 置管操作中的细节护理 操作前再次用超声确认血管情况及穿刺部位，在穿刺点标记。穿刺前整臂消毒，建立最大化无菌区域。患者极度虚弱，为减轻患者穿刺时痛苦，运用前置麻醉[8]的理论，采用前置局麻法使患者在全程无痛状态下接受置管，即操作者局麻前左手持视锐-V超声探头与术肢垂直，清晰探见待穿刺静脉,右手持抽吸0.2%利多卡因0.3 mL的注射器，使针尖在探头中部并与皮肤成30°进针，经表皮向皮下组织逐层行局部浸润麻醉，操作者双目注视超声屏幕，见待穿刺血管有压瘪倾向时停止局麻并抽回血，以防止误刺静脉将利多卡因注入静脉，同时以局麻穿刺点作为靶静脉进针的体表标记点。局麻后，常规静脉穿刺缓慢送入导丝，并撤出穿刺针。改良传统横向扩皮法，将扩皮刀尖纵向沿导丝走行进行纵向切割扩皮，以减少软组织损伤及出血。扩皮后左手绷紧皮肤沿导丝插入插管鞘，将带扩张器的插管鞘推送到底，左手中指及无名指在穿刺点上方2 cm轻压插管鞘以不出血为宜，轻柔撤除导丝及扩张器。导管置入5～10 cm时，助手摇高床头30°，并协助患者头转向右侧下颌靠近右肩。导管置入预计刻度后，助手摇平床头后协助患者头转向左侧，运视锐-V超声探头分别在胸锁乳突肌内缘及右侧胸锁关节第一肋间隙内侧2/3区域探测导管位置，排除导管颈内静脉异位。置管后，固定前再次用0.2%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，取1块无菌明胶海绵对折成2.0 cm×2.0 cm大小,置于穿刺点[9]，再用10 cm×10 cm规格IV3000敷贴妥善粘贴固定。穿刺点局部按压20 min后，外用网状弹性绷带、自粘性弹力绷带加压包扎，松紧度以能塞进2个手指为宜[10],每4 h松解观察局部渗血情况及肢体肿胀情况。

2.3 置管初期维护与健康指导 每班评估导管情况，重点观察导管穿刺部位渗血量。置管1周内，穿刺点仍以无菌明胶海绵压迫，加以透气良好的IV3000敷贴固定。使用明胶海绵压迫穿刺点期间，每48 h换药1次，继续予自粘绷带固定，避免过多搬动病员，牵拉导管。指导患者置管1周内避免术肢进行撑、拉、提等活动。提供握力器每日协助患者进行主、被动握松拳等肌肉等长收缩活动3次，每次5～10 min。注意良好睡姿，避免右侧卧位；输液时软枕垫高术肢，防止肢体肿胀。患者置管后穿刺点局部渗血3 d，通过医护患三方配合积极处理，9月30日患者顺利完成第一疗程化疗未出现导管相关并发症。10月10日患者进入粒细胞缺乏期，主诉穿刺处疼痛，查体见穿刺点处0.5 cm×0.5 cm发红，其上方触之有4 cm条索样发硬，局部加强换药后用水胶体敷贴沿静脉走向粘贴,辅以50%硫酸镁湿热敷3次/d，10月15日穿刺点处发红消退，其上方条索样硬节较前好转，10月16日患者出现发热,体温38.5℃，当日血象中性粒细胞为1.02×109/L,医嘱予行穿刺侧上肢静脉彩超，排除静脉血栓形成后，怀疑导管相关性血流感染医嘱予采血培养并拔出导管行导管尖端培养，加用抗菌药物静脉滴注。10月21日患者血培养及导管尖端培养报告为阴性。

3 体会

通过对该患者的全程护理，笔者认识到在患者血小板低下及凝血象异常状态下，注重操作细节，有效地予以止血支持治疗，建立良好的护患关系，实施切实有效的健康指导，依然存在PICC置管的可行性。但是，置管后期并发症的甄别与处理水平，有待进一步提高，尤其是对导管相关性血流感染评价指标及处理流程医护双方均需进一步沟通和学习，避免不合理拔管，从而更好地满足置管患者的治疗需求。

[1]陈 竺.威廉姆斯血液学[M].8版.北京：人民军医出版社,2011：1199.

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[7]张 艳,林 静,揭 菊.高龄患者视锐V引导下行PICC置管的护理[J].护理学杂志,2011,26（17）：62-63.

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